Inhemska dödsfall i förvar: Kapitel 8 Förvaringsvillkor (2023)

Del C - Profilanalys

Det är totalt orimligt att poliser som fångar skurkarna då ska stå till svars för deras välfärd.

Western Australian Police Union Secretary,
efter döden av en aborigin man vid East Perth Lockup, 19941
(profil 65WA)

Kapitel 8 Vårdnadsvillkor

Sammanfattning

8.1 Profilerna visar på en växande medvetenhet hos vårdnadshavare och vårdpersonal om frågor som rör korrekt behandling av både inhemska och icke-urbefolkade fångar. Implementeringen av rekommendationerna är dock ojämn. Vissa rekommendationer har inte implementerats i någon jurisdiktion.

8.2 I nio av de 61 undersökta fallen rörande dödsfall i institutionella miljöer fanns det bevis för att polis, fängelsetjänstemän och medicinsk personal inte var medvetna om sin omsorgsplikt mot fångar. Det noterades också en frånvaro av interna disciplinära förfaranden för att hantera överträdelser av instruktioner som rör vård av personer i häkte. 8.3 Debriefingprocedurer har inte använts korrekt för att förhindra framtida dödsfall under samma omständigheter. Undvikbara dödsfall inträffade under nästan identiska omständigheter i ett antal fall. 8. 4 Ursprungsbefolkningens död i polisceller och skåpbilar har minskat sedan den kungliga kommissionen. Men alla de sexton undersökta dödsfallen i polisens förvar avslöjade många brott mot Royal Commissions rekommendationer. 8.5 Omständigheterna för dödsfall i polisceller och skåpbilar visade att:

a. Det saknades korrekta bedömningsprocedurer och lite involvering av medicinsk personal, inklusive aboriginal hälsovård.

b. Det fanns ofta inget protokoll för att hantera berusade människor, särskilt i Queensland och Victoria.

c. Poliser var otillräckligt utbildade för att skilja berusning från andra skador. Personer som behövde akut medicinsk hjälp greps ofta;

d. Observationen av fångar var ofta oregelbunden och sällan; och

e. Aboriginal Visitor Scheme verkar inte implementeras fullt ut.

8.6 Ökningen av antalet dödsfall i fängelser kräver ökad granskning av driften och finansieringen av fängelserna, särskilt när det gäller hälso- och sjukvård och allmänna fängelseförhållanden.

8.7 Omständigheterna för dödsfall i fängelser visade att:

a. Hälsovården i vissa fängelser låg långt under gemenskapsnormerna;

b. Tillhandahållandet av psykiatriska tjänster är ett fortsatt problem i alla jurisdiktioner;

c. I en tredjedel av fallen överfördes inte information om den avlidne mellan sjukvårdspersonal och fängelsepersonal eller från polisen till fängelserna. Det är oerhört viktigt att denna situation snarast åtgärdas;

d. Andelen självmord i Queensland-fängelserna var dubbelt så stor som riksgenomsnittet. I åtta av de nio av de undersökta dödsfallen fanns inget protokoll för dem som riskerade att skada sig själv. I andra stater var protokollen för självskador ibland otillfredsställande eller följdes inte av personalen;

e. Sjukvårdspersonal och fängelsetjänstemän var ofta inte medvetna om tvärkulturella hälsofrågor, särskilt hjärtsjukdomar, och prestationerna vid rekryteringen av inhemsk personal var dåliga;

f. Vissa jurisdiktioner har inte fullt ut implementerat rekommendation 156 genom att tillhandahålla en bedömning av en läkares mottagande av fångar. Detta var en bidragande orsak till ett antal dödsfall; och

g. Det saknades ordentliga rutiner för utbyte av medicinsk information mellan extern sjukvård och fängelsepersonal.

8.8 Vissa förseningar eller brister i försöken att återuppliva fångar var uppenbar i 17 av de 61 fall som undersöktes av rättsläkare. Problem orsakades av olämpliga säkerhetsrutiner som försenade tillgången till fångar inlåsta i celler, otillräcklig utbildning och felaktig återupplivningsutrustning. Trots att alla stater och territorier hävdade att rekommendation 161 implementerades var misslyckandet att söka läkarvård när tvivel uppstod angående fångars medicinska tillstånd ett allvarligt problem i de dödsfall som undersöktes.

8.9 Av de fyra aboriginer som sköts av polisen mellan maj 1989 och maj 1996 var tre psykiskt sjuka och den fjärde var en starkt berusad 16-åring. Ingen hade skjutvapen. Polisens utbildning i skjutvapen kritiserades för att endast fokusera på det "kriminella elementet", istället för att tänka på personer med psykiska funktionshinder. Riktlinjer för användning av fasthållningsutrustning visade sig också inte överensstämma med Royal Commissions rekommendationer.

8.10 Det finns indikationer på att fångar fortfarande åtalas för brott eller brott mot fängelsebestämmelserna i samband med självmordsförsök.

8.11 Några av fallen gav information om rekommendationer rörande allmänna fängelseförhållanden. Få fängelser har anställt aboriginska välfärdstjänstemän och implementerat en övergångsperiod för att hjälpa internerade eller nydömda fångar att anpassa sig till livet i fängelse. I vissa fängelser fanns inte delat cellboende.

Introduktion

Förbättring av frihetsberövande villkor är avgörande för alla fångar. Vidare består fängelser oproportionerligt mycket av människor från missgynnade bakgrunder, inklusive personer med olika kulturell och rasmässig bakgrund och personer med psykisk ohälsa.

Betydande framsteg har gjorts när det gäller att förbättra frihetsberövande villkor sedan den kungliga kommissionen fann, "uppenbara brister i standarden på vården som erbjöd många av de avlidna under ... perioden av fängelse." Koronialundersökningar tyder på en förbättring av screeningprocedurer, tillhandahållande av fysiska och psykiska hälsotjänster, utbildning av poliser och fängelsetjänstemän och bättre cellförhållanden. Implementeringen är dock fortfarande delvis och varierar avsevärt över Australien. Ovanstående uttalande från Western Australian Police Union Secretary indikerar att kultur- och attitydförändringarna har en betydande väg att gå.

Rekommendationer om frihetsberövande har delats upp i sex avsnitt. Avsnitt 1 gäller aktsamhetsplikt, disciplinära åtgärder och debriefingsrutiner för polis och fängelser (R122-4). Avsnitt 2 behandlar frihetsberövandes hälsa och säkerhet för häktade i polisförvar (R125-49) medan avsnitt 3 avser frihetsberövandes hälsa och säkerhet i fängelser. I avsnitt 4 behandlas allmänna hälso- och säkerhetsfrågor som är relevanta för både polis och fängelser. Avsnitt 5 tar upp rekommendationer om fångars välfärd (R168-87). 6 § betraktar sjukvård utanför fängelse och polisceller som sjukhus och icke-fängelseläkare där var inblandade i sjukvården av ett antal av de avlidna. Rekommendation 167 om ungfisk behandlas i kapitel 9.

Ökningen av antalet dödsfall i fängelse och minskningen av dödsfall i polisceller väcker frågor om tolkningen av rekommendationerna. Den kungliga kommissionen gav mer detaljerade rekommendationer om hälsa och säkerhet vid polisförvar (R125-4). Dessa rekommendationer bör användas av kriminalvården för att tolka de kortare rekommendationerna om fängelser,2särskilt med tanke på den snabbare överföringen av fångar, som diskuteras i kapitel 2.3Men för denna rapports syften kommer dessa rekommendationer endast att beaktas vid dödsfall som inträffar i polisens förvar.

1. Vårdplikt, disciplin och de-briefing

Tabell 8.1 Vårdplikt, disciplin och de-briefing

Klicka här för att se tabellen

Rekommendation 122 - Erkännande av omsorgsplikten
Att regeringar ser till att:

1. Polistjänster, kriminalvårdstjänster och myndigheter med ansvar för ungdomscentraler inser att de är skyldiga en laglig omsorgsplikt gentemot personer i deras förvar;
2. Att de stående instruktionerna till tjänstemännen vid dessa myndigheter anger att varje tjänsteman som är inblandad i gripandet, fängslandet eller övervakningen av en person i förvar har en laglig skyldighet att ta hand om den personen och kan hållas juridiskt ansvarig för dödsfall eller skada på person som orsakats eller bidragit till av ett brott mot denna skyldighet; och
3. Att dessa myndigheter säkerställer att sådana tjänstemän är medvetna om sitt ansvar och utbildas på lämpligt sätt för att möta dem, både vid rekrytering och under deras tjänstgöring.

I minst tio fall stod det klart att poliser och kriminalvårdare var omedvetna om sin vårdplikt eller relevanta instruktioner (27NSW, 39NSW, 62NSW, 67NSW, 14QLD, 21QLD, 25QLD, 53QLD, 1SA och 65WA).

New South Wales, Victoria, Western Australia och Northern Territory hävdade genomförandet av denna rekommendation. De återstående jurisdiktionerna gjorde anspråk på delimplementering.

Sex av fallen inträffade i polisceller. I samtliga fall kände poliserna inte till deras instruktioner och i fem av fallen rekommenderade rättsläkare att instruktionerna skulle revideras. Fallen visar att rekommendation 122c inte kan genomföras på ett adekvat sätt utan en ökning av längden och kvaliteten på polisutbildningen.

I dödsfallet på Mornington Island Watch-house (21QLD) ansåg rättsläkaren att det förelåg ett misslyckande från alla personer i tjänst under fängslandet av den avlidne på polisens vakthus att korrekt utföra sin vårdnadsplikt och sitt ansvar. Han fann att bruket att köra förbi vakthuset och observera cellerna genom att lysa strålkastarna genom frontskärmens nät var olämpligt och otillräckligt och inte i enlighet med allmänna anvisningar, och inspektioner av fångar var sällsynta och inte i enlighet med instruktionerna. Rättsläkaren rekommenderade också att de allmänna instruktionerna skulle revideras för att överensstämma med den kungliga kommissionens rekommendationer.

När en 34-årig man dog på Rockhampton Watch-house (25QLD) fann rättsläkaren att poliser under utbildningen helt enkelt visades en lista med order på en vägg när de började på polisstationen. Rättsläkaren fann att poliserna var unga och oerfarna och omedvetna om korrekta procedurer. Han rekommenderade att de stående orderna vid Rockhampton Watch-house skulle revideras totalt och brådskande uppdateras och inkludera rekommendationerna från Royal Commission.

Ett liknande fynd gjordes i fallet med kvinnan som dog på Macquarie Fields Police Station (39NSW). Rättsläkaren fann att poliserna var unga och oerfarna och omedvetna om de korrekta rutinerna för att ta hand om fångar. Bedömningsformuläret var felaktigt ifyllt och observationsprotokoll fördes inte. Rättsläkaren fann också att polisinstruktioner regelbundet bröts när dömda fångar hölls i polisceller.

När en man dog i en polisbil i Brisbane (53NSW) fann rättsläkaren att två poliser inte hade tillräcklig, om någon, kunskap om innehållet i handboken. Han fann också att det fanns ett otillräckligt system på plats för att säkerställa att alla tjänstemän följde cirkulären och bekantade sig med innehållet i vårdnadshandboken.

När det gäller mannen som dog på Ceduna Police Station (1SA) rekommenderade rättsläkaren att det skulle finnas centralt placerade cirkulär och riktlinjer som all personal måste läsa. I detta fall observerades inte den avlidne regelbundet och observationer registrerades inte.

I fallet med mannen som dog i East Perth Lockup, misslyckades polisen med att följa ett antal procedurer i sin bedömning och observation av den avlidne. Svaret från sekreteraren för Western Australian Police Union, att polisen inte har ett ansvar att ta hand om "skurkar", är en indikator på den attitydförändring som fortfarande krävs enligt rekommendation 122.

Fyra andra fall gällde fängelser. När det gäller den 33-årige mannen som dog i Long Bay Prison (27NSW), fann rättsläkaren att Long Bay Prison inte hade implementerat hans tidigare rekommendationer om informationsutbyte mellan fängelse och läkare. Det förekom en rad felaktiga kommunikationer mellan fängelset och läkarmottagningarna som så småningom bidrog till mannens död. Den 30-åriga kvinnan som dog i Mulawa-fängelset fick ingen läkarvård trots bevis på att hon låg i sin cell hela natten och stönade hörbart. När en 19-årig man dog i Parklea fängelse (67NSW) ifrågasatte rättsläkaren om fängelsevården uppfyllde sin vårdplikt, efter att medicinsk personal misslyckats med att kommunicera "riskinformation" till fängelsetjänstemän. Som diskussionen under rekommendation 152f indikerar, var det i många fall ett misslyckande med att kommunicera information mellan fängelse och sjukvårdspersonal. När en 21-årig man dog i Rockhampton Prison den 2 april 1990 (14QLD) fann rättsläkaren att fängelsetjänstemän inte förstod procedurerna för att hantera interner i riskzonen och att dessa procedurer var i behov av utveckling.

Domstolar i New South Wales har nyligen utdömt skadestånd till släktingar till aboriginer som har dött i häkte på grund av att vårdnadshavare och sjukhuspersonal har brutit mot sin omsorgsplikt.4Det kommer att vara olyckligt om det är den metod som polis och kriminalvård förstår sin vårdplikt och efterföljande ansvar.

Rekommendation 123 - Personligt ansvar för överträdelser av instruktioner
Att polis och kriminalvård fastställer tydliga policyer i samband med brott mot avdelningsanvisningar. Instruktioner som rör omhändertagande av personer i häkte bör vara i tvingande ordalag och vara både verkställbara och verkställas. Rutiner bör införas för att säkerställa att sådana instruktioner uppmärksammas och förstås av alla tjänstemän och att dessa tjänstemän görs medvetna om att instruktionerna kommer att verkställas. Sådana instruktioner bör vara tillgängliga för allmänheten.

Förekomsten av disciplinära förfaranden för brott mot instruktioner var inte uppenbar i något av de tio fall som diskuterades under rekommendation 122. Alla jurisdiktioner krävde implementering utom Tasmanien som krävde delvis implementering.

I ett av dessa fall (62NSW) fick de anställda som befanns vara extremt oaktsamma av rättsläkaren rådgivning. I ett annat fall (67NSW) höll kriminalvårdsministern en utredning om omständigheterna kring dödsfallet, efter en rekommendation från rättsläkaren. Den av ministern inrättade utredningsnämnden fann att viss medicinsk personal hade brutit mot riktlinjerna men att traumat av erfarenheten och intervjun med nämnden var tillräcklig disciplin.

Rekommendation 124 - Debriefing efter incidenter
Att polisen och kriminalvården bör fastställa rutiner för genomförandet av debriefingssessioner efter incidenter av betydelse som dödsfall, medicinska nödsituationer eller faktiska självmordsförsök eller självmordsförsök så att förfarandenas funktion, de inblandades agerande och tillämpningen av instruktioner på specifika situationer kan diskuteras och bedömas i syfte att minska riskerna i framtiden.

Alla jurisdiktioner krävde implementering utom Tasmanien som krävde delvis implementering. Rättsläkare kommenterade bristerna i de-briefingprocedurerna i två fall. Rättsläkaren vid döden av en 19-årig man i Parklea Prison (67NSW) fann att debriefingproceduren var otillräcklig och att mötena var dåligt besökta av personal. Debriefingprocedurerna var också otillräckliga efter en kvinnas död i Mulawa-fängelset 1994 (62NSW). Rättsläkaren vid döden av en 24-årig man i Rockhampton Prison (14QLD) fann att inga förfaranden infördes efter dödsfallen för att följa med en klassificering av "risk" trots att två interner i fängelset självförvållat dödsfallet. Förekomsten av oskiljaktiga dödsfall vid vissa institutioner som Townsville Watch-house, Rockhampton Watch-house, Yatala Prison och polisbilsjaktsdödsfall i västra Australien väcker frågor om den effektiva användningen av de-briefing-procedurer, kommunikationssystem och information utbyta.

De-briefingprocedurer bör också struktureras på lämpligt sätt. När det gäller mannen som dog i en Brisbane polisbil (53QLD), rekommenderade kommissarie Wyvil att tjänstemän skulle tillhandahålla oberoende händelseförklaringar före debriefingproceduren för att undvika att minnet påverkas av andra tjänstemäns åsikter.

2. Frihetsvård och säkerhet: Polisen

Det var 35 dödsfall i polisens förvar från juni 1989 till maj 1996. Sjutton av dessa fall gällde polisförföljelse. Dessa dödsfall väcker bara frågor om arrestering och aboriginal-polisrelationer som diskuteras i kapitel 6. De återstående 18 fallen gällde dödsfall i polisbilar (4) och vakthus (14).5

I de senare fallen dog personen ibland på sjukhus. I två av fallen hade utredningen inte påbörjats när denna rapport skrevs, och följaktligen var koroniala fynd och juridiska inlagor inte tillgängliga.6

Nästan alla fall handlade om alkoholpåverkade personer eller personer som polisen förmodade var under sådan påverkan.7Det är inte förvånande att dödsfallen därför koncentrerades till Queensland och Victoria där fylleri inte har avkriminaliserats. Men bara två av dödsfallen var det direkta resultatet av droger eller alkohol. Sex av dödsfallen var självförvållade, sju av naturliga orsaker och tre av skador.

Många av fallen kunde ha förhindrats om icke-diskretionära förfaranden som rekommenderats av den kungliga kommissionen hade införts. Som det framgår av tabell 8.2 bröts ofta rekommendationer om bedömning (R125, 126), regelbunden omvårdnadsnärvaro (R127a), protokoll för berusade personer (R127f(i)) och regelbundna och noggranna kontroller av fångar (R137). Den vanligaste överträdelsen av rekommendationen var rekommendation 133 som krävde utbildning för polisen för att identifiera personer i nöd samt utbildning för att känna igen farorna och missuppfattningarna i samband med alkohol.

Minskningen av dödsfall i polisbilar och celler, som noterats i kapitel 2, är välkommen. Detta framgår av tabell 8.2 där överträdelserna är koncentrerade till den första perioden. Minskningen av dödsfall i polisceller kan till viss del vara ett resultat av genomförandet av rekommendationer. Det är sannolikt också ett resultat av snabbare förflyttning av fångar till häkte. Som kapitel 2 avslöjade inträffar nu dödsfall som kan ha inträffat i polisceller i fängelse, särskilt självförvållade dödsfall som inträffar i de tidiga stadierna av internering.

Regeringar hävdade att nästan alla rekommendationer om hälsa och säkerhet vid polisförvar genomfördes fullt ut (se del C bilaga). Tasmanien stöder inte 140, 144, 145, 146 och 149.

Tabell 8.2 Frihetsvård och säkerhet: Polis

Klicka här för att se tabellen

Rekommendation 125 - Införande av ett screeningformulär
Att i alla jurisdiktioner införa en screeningblankett som rutinmässigt inslag i mottagandet av personer i polisförvar. Effektiviteten av sådana formulär och förfaranden som antas med avseende på ifyllandet av sådana bör utvärderas mot bakgrund av erfarenheterna av användningen av sådana formulär i andra jurisdiktioner.

Koronialsammanfattningar avslöjar inte alltid om en screeningbedömning har gjorts. Två av de tidiga Queensland-fallen indikerar tydligt att ingen bedömning inträffade (3QLD, 5QLD).

I tre andra fall i Queensland (21QLD; 25QLD; och 32 QLD) skulle ifyllandet av ett omfattande screeningformulär ha avslöjat den avlidnes behov av läkarvård. Två av de avlidna hade allvarliga huvudskador och en hade epilepsi. Dödsfallet i East Perth Lockup (65WA) väckte liknande problem. Den avlidne uppgav till polisen i receptionen att han fick medicin mot blodtrycket, hade bröstsmärtor, var en regelbunden drinkare, nyligen varit inlagd på sjukhus och att han hade huvudvärk. Men hans hälsa bedömdes av polisen som "OK".

Fallet med dödsfallet i Parklea Prison (67NSW) illustrerade ett effektivt polisutvärderingsformulär. Vissa svar från intervjupersoner leder till icke-diskretionärt lyhörd agerande från polisens sida. I så fall har ett tidigare självmordsförsök automatiskt taggat den avlidne som en hög självmordsrisk. Detta tillvägagångssätt kompenserar för bristen på polisens erfarenhet av att upptäcka fysiska och psykiska problem. Polisformulär bör också ha frågor om symtom, särskilt för hjärtsjukdomar, som rekommenderades av biträdande rättsläkare Abernathy i dödsfallet i Broken Hill Prison (71NSW).

Rekommendation 126 - Grundlig bedömning av screeningformulär
Att i varje fall av omhändertagande av en person, och omedelbart innan den personen placeras i en cell, ska en screeningblankett fyllas i och en riskbedömning göras av en polisman eller sådan annan person, som inte är polisman, som är utbildad och utsedd som ansvarig för ifyllande av sådana blanketter och bedömning av fångar. Bedömningen av en häktad och andra förfaranden som rör ifyllandet av screeningformuläret bör genomföras med omsorg och noggrannhet.

I fem fall har screeningformuläret inte fyllts i ordentligt.8Vid dödsfallet på Macquarie Fields Police Stations (39NSW) fylldes formuläret i felaktigt och polisen frågade inte om den avlidnes aboriginalitet. I dödsfallet på Bendigo polisstation trodde polisen inte på den avlidne när han sa att han var aborigin (31VIC). I fallet på Gippsland Hospital (8VIC) gjordes endast en slentrianmässig kontroll av poliskirurgen. I de två andra fallen misslyckades polisen med att ta fram information om den avlidnes mentala (1SA) och fysiska (2WA) hälsotillstånd.

Rekommendation 127 - Lämplig hälsovård
Att polisen omedelbart bör inleda förhandlingar med Aboriginal Health Services och statliga hälso- och sjukvårdsorgan för att undersöka leveransen av medicinska tjänster till personer i polisens förvar. Sådan granskning bör omfatta, men inte begränsas till, följande:

1. Införandet av en regelbunden läkar- eller omvårdnadsnärvaro i alla huvudsakliga vakthus i huvudstäder och i sådana andra större centra som har ett betydande antal fängslade;
2. På andra platser, inrättande av arrangemang för att ha läkare eller utbildade sjuksköterskor lätt tillgängliga för att besöka polisens vakthus i syfte att identifiera de fångar som är i riskzonen genom sjukdom, skada eller självskada vid tidpunkten för mottagandet;
3. Inblandning av aboriginernas hälsovårdstjänster i tillhandahållandet av hälso- och medicinsk rådgivning, assistans och vård med avseende på aboriginalfångar och de finansieringsarrangemang som är nödvändiga för att de ska underlätta deras större engagemang;
4. Upprättande av lokalt baserade protokoll mellan polis, medicinska och paramedicinska myndigheter för att underlätta tillhandahållandet av medicinsk hjälp till alla personer i polisförvar där behov uppstår;
5. Inrättande av lämpliga system för förbindelser mellan aboriginernas hälsovård och polisen för att säkerställa överföring av information som är relevant för hälsa, medicinska behov och riskstatus för aboriginer som tagits i polisförvar; och
6. Utveckling av protokoll för vård och hantering av aboriginska fångar i riskzonen, med uppmärksamhet på de specifika åtgärder som ska vidtas av officerare med avseende på hanteringen av:
   

   i. berusade personer;
   ii. personer som är kända för att lida av sjukdomar som epilepsi, diabetes eller hjärtsjukdomar eller andra allvarliga medicinska tillstånd;
   iii. personer som gör några försök att skada sig själva eller som uppvisar en tendens till våldsamt, irrationellt eller potentiellt självskadebeteende;
   iv. personer med nedsatt medvetandetillstånd;
   v. arga, aggressiva eller andra klokt störda personer;
   vi. personer som lider av psykisk sjukdom;
   vii. andra allvarliga medicinska tillstånd;
   viii. personer som har eller behöver tillgång till medicin; och
   ix. sådana andra personer eller sådana situationer som överenskommits.

I sju fall var det uppenbart att det inte fanns någon regelbunden medicinsk omvårdnadsnärvaro i vakthusen i enlighet med rekommendation 127a. (39NSW, 5QLD 21QLD 25QLD 38QLD, 65WA). Närvaron av omvårdnad och medicinsk personal är avgörande för att kompensera för polisens oerfarenhet av att upptäcka medicinska tillstånd i enlighet med rekommendationerna 125, 126, 133. Likaså indikerade ett antal fall tydligt att aboriginal hälsovård inte var inblandad (8VIC, 1SA, 65WA) . Vidare har det inte i något av fallen gjorts ett försök att säkra medicinska filer eller information från andra källor.

Det saknades också protokoll enligt rekommendation 127f. Det fanns inga protokoll för att hantera berusade personer enligt rekommendation 127f i ett stort antal fall (3QLD, 5QLD, 21QLD, 25QLD, 38QLD, 53QLD, 8VIC, 31VIC, 38VIC). I ett antal andra fall stod det klart att det inte fanns några protokoll för:

• hjärtsjukdom (65WA) - rekommendation 127f(ii);
• självskada (39NSW) - rekommendation 127f(iii); och
• medicinering (65WA) - rekommendation 127f(viii)

Rekommendation 128 - Vård av kriminalvårdsfångar i polisinlåsningar
Att där personer hålls i polisens vakthus för en kriminalvårdsmyndighets räkning, denna myndighet i samråd med polisen ombesörjer att sjukvård (och så långt det är möjligt andra tjänster) tillhandahålls inte mindre adekvat än de som är tillhandahålls i kriminalvårdsanstalter.

Två fall gällde fångar som hölls i polisens vakthus på uppdrag av kriminalvården: kvinnan som dog på Macquarie Fields (39NSW) och kvinnan som dog i Mulawa-fängelset (62NSW). I det förra fallet kritiserade rättsläkaren i det fallet arrangemanget där dömda fångar hölls i polisceller i strid med domstolsbeslutet.Fängelselagenoch polischefens anvisningar. Han uttryckte också oro över standarden på vården på polisstationen. I det senare fallet befann den avlidne sig i medicinsk nöd och angavs ha lidit av ett allvarligt hjärttillstånd, men fick inte läkarvård vid något av de två tillfällena då hon hölls i polisförvar på uppdrag av kriminalvården dagarna innan till hennes död. En blankett visade att den avlidne var sjuk och hade endokardit.

Rekommendation 129 - Utrustning för andningsanalys för att bekräfta berusning
Att användningen av utandningsanalysutrustning för att testa blodalkoholnivåerna vid tidpunkten för mottagandet av personer utvärderas noggrant av polisen i samråd med aboriginernas juridiska tjänster, aboriginernas hälsovård, hälsoavdelningar och relevanta myndigheter.

Det fanns två fall i Queensland och Victoria där personer som dog i häkte efter att ha anklagats för offentligt fylleri visade sig inte vara berusade (38QLD, 8VIC). Dessa fall tyder på att denna rekommendation är berättigad, även om ingen jurisdiktion har implementerat den.

Rekommendation 130 - Överföring av medicinsk information
Den där:

1. Protokoll upprättas för överföring mellan polisen och kriminalvården av information om det fysiska eller psykiska tillståndet hos en aborigin som kan skapa eller öka riskerna för dödsfall eller skada för den personen när den är häktad;
2. Vid utvecklingen av sådana protokoll bör polisen, kriminalvården och hälsomyndigheterna med Aboriginal Legal Services och Aboriginal Health Services upprätta rutiner för överföring av sådan information och upprätta nödvändiga skyddsåtgärder för att skydda enskilda fångars rättigheter till integritet och konfidentialitet i den utsträckning förenlig med adekvat vård; och
3. Sådana protokoll bör vara föremål för relevant ministeriellt godkännande.

Ett antal fall i New South Wales avslöjade att relevant hälsoinformation inte lyckades överföras mellan polis och fängelser. När det gäller mannen som dog på Westmead Hospital (7NSW) hade den avlidnes mamma berättat för en polis om den avlidnes öronproblem men denna information fördes inte vidare till prionen. När det gäller den 19-årige mannen som dog i Parklea fängelse (67NSW) fann undersökningsnämnden (svar från ministern till rättsläkaren) att polisens bedömningsformulär i allmänhet inte var tillgängliga eller inte användes vid bedömningen av frihetsberövande eller nyligen dömda fångar vid Parklea fängelse. Behovet av förbättringar av förfarandena för mottagande av fängelser diskuteras i rekommendation 157. För diskussion om sekretessfrågor se rekommendation 152e och 153b.

Rekommendation 131 – Poliser ska registrera observationer av fångar
Att när poliser som ansvarar för fångar skaffar information om en fånges medicinska tillstånd, antingen för att de observerar detta tillstånd eller för att informationen frivilligt lämnas ut till dem, bör sådan information registreras där den kan nås av någon annan polisman åtalad för tillsyn över fången. Sådan information bör läggas till det screeningformulär som avses i rekommendation 126 eller arkiveras i samband med det.

I fallen vid Rockhampton Police Watch-house (25QLD) och East Perth Lockup (65WA) kräktes de avlidna under natten innan de dog. Detta noterades inte av polisen. Båda de gripna dog av naturliga orsaker.

Rekommendation 132 - Överföring av information till inkommande skift
Den där:

1. Polisinstruktioner bör kräva att den tjänsteman som ansvarar för ett utgående skift uppmärksammar den tjänsteman som ansvarar för det inkommande skiftet all information som rör en fånges eller fånges välbefinnande och i synnerhet all läkarvård som en fånge kräver. eller fånge;
2. En skriftlig checklista bör utarbetas som anger de frågor som bör tas upp, både skriftligt och muntligt, vid tidpunkten för en sådan överlämning av skiftet; och
3. Polisen bör bedöma behovet av att utforma en lämplig form eller process för registerföring för att säkerställa adekvat och lämplig notering av sådana ärenden.

I fallet vid East Perth Lockup (65WA) förekom inget informationsutbyte mellan de ansvariga tjänstemännen om den avlidnes hälsa. Den ansvarige tjänstemannen var helt omedveten om relevant information om den avlidne. Frågan uppstod inte i andra fall då relevant information i screeningprocessen inte inhämtades eller det inte skett något skifte av skift. Denna rekommendation är också viktig i förhållande till fängelser, vilket illustreras av den unge mannens död i Parklea Prison (67NSW).

Rekommendation 133 - Grundläggande utbildning för att identifiera tillstånd
Den där:

1. Alla poliser bör få utbildning på både rekryterings- och tjänstenivå för att de ska kunna identifiera personer som befinner sig i nöd eller riskerar att dö eller skadas genom sjukdom, skada eller självskada;
2. Sådan utbildning bör innefatta information om den aboriginiska befolkningens allmänna hälsotillstånd, de faror och missuppfattningar som är förknippade med att kvarhålla medvetslösa eller halvväckbara personer och de specifika åtgärder som ska vidtas av officerare i samband med de frågor som ska vara föremål för protokoll som avses i rekommendation 127;
3. Vid utformning och leverans av sådana utbildningsprogram bör vårdnadshavare söka råd och hjälp från Aboriginal Health Services och Aboriginal Juridiska tjänster; och
4. Om en polisman eller annan person utses eller erkänns av en polistjänst som en person vars arbete helt eller huvudsakligen ägnas åt cellvaktsuppgifter, bör denna person få en mer intensiv och specialiserad utbildning än vad som är lämpligt för andra tjänstemän.

Denna rekommendation gjordes i delårsrapporten (K14) och var den rekommendation som oftast brutits. Fallen avslöjade tydligt att polisen i allmänhet inte kunde identifiera fångar i riskzonen. Detta tyder på behovet av mer intensiv polisutbildning utöver de översiktliga en- eller tvådagarskurserna vid polishögskolorna. Både utbildning på jobbet och rekryteringsutbildning i vårdnadsförfaranden måste förbättras i alla jurisdiktioner. Utbildningsprogrammen bör utformas i samarbete med experter inom området frihetsberövande och aboriginalorganisationer med intresse för frihetsberövande frågor. Rekommendationen erkänner också det kritiska behovet av icke-diskretionära procedurer såsom screeningbedömningar, kontroll av fångar och en omvårdnads- och medicinsk närvaro.

I fyra av fallen greps de avlidna för fylleri då de led av sjukdomar och skador (21QLD, 25QLD, 38QLD, 8VIC). Polisen utgick från tidigare åtal för fylleri, eller den avlidnes beteende, att de var berusade. Två av fallen handlade om personer med epilepsi och två fall av huvudskador. Polisens behov av att skilja mellan berusning och sjukdom framgår tydligt av rekommendation 133b och delrapportsrekommendation 14.

Användningen av nyktra anläggningar är relevant för denna rekommendation. Nyktra anläggningar är ett välkommet alternativ från polisceller. Polisen behöver dock utbildning för att säkerställa att människor som lider av andra sjukdomar inte olämpligt förflyttas till sådana anläggningar. En permanent omvårdnadsnärvaro behövs också på nykterhetsanläggningar. Dödsfallet på ett nyktrande center i South Australia (A1SA) är illustrativt. Polisen antog att den avlidne var berusad och körde honom till en vårdcentral då den avlidne faktiskt led av en skallfraktur.

I fyra andra fall placerades den avlidne bak i polisbilar under långa perioder (42NSW, 50NT, 53QLD, 36VIC). Fallet i Northern Territory angavs inte som ett brott mot denna rekommendation eftersom utredningen ännu inte har påbörjats. I samtliga fall var den avlidne påverkad av droger och i tre av fallen uppvisade de symtom på andra sjukdomar. Det är extremt farligt att placera de fångar obemärkta och handfängslade i polisbilar under längre tid. Den officer som ansvarar för arbetsgruppen för säkerhet i förvar i New South Wales är inte av högre rang, vilket indikerar att detta område inte är en prioritet för tjänsten.

I fall som involverade självförvållad hängning erkändes ingen av de avlidna som en självmordsrisk (39NSW, 96NT, 3QLD, 1SA, 31VIC). I två av fallen fanns tecken på självmordsuppsåt. I fallet vid Ceduna Police Station (1SA) var den avlidne arg och frustrerad över arrangemang rörande transport till domstol efter att ha nekats borgen. I fallet med mannen som dog på Bendigo Police Station (31VIC) trodde polisen inte på den avlidnes uttalande om att han var aborigin, inte tillät att dra sig tillbaka från alkohol och övervägde den avlidnes oro över att återvända hem till sin fru efter att ha förlorat en summa pengar (31VIC). Att inse risken för självskada är svårt. Polisen bör dock vara medveten om fångarnas benägenhet att begå självmord i ett tidigt skede av frihetsberövandet. De bör därför vara mycket vaksamma och se upp för tecken på självskada.

Andra fall gällde naturliga orsaker och skador. Vid dödsfallet på Rockhampton Watch-house (5QLD) var den avlidne medvetslös och svarta myror kröp över hans kläder och hår (5QLD). Istället för att föras till sjukhus greps han för allmänt fylleri. Vid dödsfallet på Palm Island Watch-house (32QLD) fick den avlidne allvarliga huvudskador men greps för allmänt fylleri och fördes till polisceller. I East Perth Lockup-fallet (65WA) svarade den avlidne positivt på frågor om bröstsmärtor och medicinering men ingen åtgärd vidtogs. Han dog senare av hjärtsjukdom orsakad av alkoholabstinens. I fallet vid Port Headland Lockup dog den avlidne av en hjärtattack efter att ha arresterats för fylleri (2WA). Av den korta koronialsammanfattningen är det oklart om han uppvisade tecken på hjärtsjukdom eller om han faktiskt var berusad.

Rekommendation 134 - Human behandling av fångar

Att polisinstruktioner ska kräva att polisen alltid ska interagera med frihetsberövade på ett sätt som är både humant och artigt. Polismyndigheter bör betrakta det som ett allvarligt brott mot disciplinen att en tjänsteman talar till en häktad på ett avsiktligt sårande eller provocerande sätt.

Fallen i Brisbane Polices arrest (53QLD) och Gippsland Sale Hospital (8VIC) väcker frågor om human behandling. I det första fallet sattes den avlidne i handfängsel och placerades med framsidan nedåt i ett polisfordon. Polisbilen kördes sedan runt i området och letade efter fler i gruppen medan den avlidne fick en hjärtattack. I det andra fallet var den avlidne halvväckbar men handfängsel och hölls i polisceller i 10 timmar.

Rekommendation 135 - Transportera halvväckbara personer till sjukhus
I inget fall får en person transporteras av polis till ett vakthus när den personen antingen är medvetslös eller inte lätt väcks. Sådana personer ska omedelbart föras till sjukhus eller läkare eller, om ingen av dem finns tillgänglig, till en sjuksköterska eller annan person som är behörig att bedöma deras hälsa.

Denna rekommendation gjordes tidigare i delrapporten och rekommenderades av en rättsläkare vid det andra dödsfallet efter Royal Commission i Queensland (5QLD). Denna rekommendation bröts dock i sex fall. I två av fallen var den avlidne medvetslös (5QLD, 21QLD) medan den avlidne i fyra fall var halvväcklig på grund av skador och sjukdom (32QLD, 38QLD, 53QLD och 36VIC). I samtliga fall antogs att den avlidne var helt enkelt berusad.

Rekommendation 136 - Transportera halvväckbara personer i cell till sjukhus
Att en person som befinns vara medvetslös eller inte lätt att väcka sig i en vaktstuga eller cell måste omedelbart föras till sjukhus, läkare eller sjuksköterska. (Där snabbare läkarhjälp kan tillkallas till vakthuset eller cellen eller det finns skäl att tro att rörelser kan vara farliga för den fånges hälsa, bör sådan läkarbesök sökas).

Fyra av personerna som nämns i rekommendation 135 fördes tillbaka till vakthus och celler (5QLD, 21QLD, 32QLD och 38QLD) och fördes inte senare till sjukhus. I ett annat fall fördes den avlidne, som var halvväcklig, faktiskt från ett sjukhus av polisen (8VIC).

Rekommendation 137 - Observation
Den där:

1. Polisens instruktioner och utbildning bör kräva att regelbundna, noggranna och noggranna kontroller görs av alla häktade i polisförvar;
2. Under de första två timmarna av frihetsberövandet bör en häktad kontrolleras med intervaller om högst femton minuter och att därefter kontroller bör utföras med intervaller om högst en timme;
3. Trots tillhandahållandet av elektronisk övervakningsutrustning bör övervakningen av sådana personer under de perioder som beskrivs ovan alltid ske personligen. Om en fånge är vaken bör kontrollen omfatta samtal med den personen. Där personen sover ska polismannen se till att personen andas bekvämt och är i en säker ställning och i övrigt inte verkar vara i fara. Om det finns någon anledning för den inspekterande tjänstemannen att oroa sig för en fånges fysiska eller psykiska tillstånd, ska personen väckas och kontrolleras. och
4. Om någon fånge har identifierats som, eller misstänks vara, en fånge i riskzonen, bör fången eller fången bli föremål för kontroll som är närmare och oftare än standarden.

Denna rekommendation var den rekommendation som oftast brutits efter 133. Rättsläkare har uppgett att regelbundenhet och typ av kontroller av fångar måste bero på omständigheterna (se till exempel profil 4NSW).

Fyra av fallen gällde dödsfall i polisbilar (42NSW, 50NT, 53QLD och 38VIC).9Eftersom arresterade är skymd från insyn i polisbilar måste ständiga kontroller upprätthållas. Detta gäller särskilt om gripandet involverade våld och den avlidne är handfängsel, vilket skedde i tre av fallen. Polisen har ofta liten kunskap om personens hälsa och vaksamhet är därför nödvändig. Vid döden av en 18-årig man i Brisbane den 13 november 1993 (53QLD) rekommenderade kommissionär Wyvil att man skulle överväga att upprätta ett kommunikationsmedel mellan passagerare i specialfordon av den typ som är involverad i detta fall och de personer som är fängslade i det säkra området för dessa fordon.

I fyra andra fall kritiserade rättsläkare frekvensen av kontroller (39NSW, 3QLD, 21QLD och 1SA). I det första fallet i Queensland hade övervakningsutrustning inte installerats i Police Watch-house som tidigare rekommenderats av rättsläkaren, medan polisen under 21QD lämnade polisassistenter som ansvariga och gjorde sällsynta kontroller av fångar från parkeringen eller när de körde förbi .

I tre andra fall stod det klart att kontroller inte var tillräckliga. Vid dödsfallet på Sale Police Station (8VIC) kontrollerades inte den avlidne var 15:e minut under de första två timmarna, som krävdes. Mannen hade felaktigt gripits för fylleri på ett offentligt sjukhus medan han var halvt medvetslös efter att ha drabbats av ett epileptiskt anfall. När en 34-årig man dog på Rockhampton Watch-house fann rättsläkaren att den avlidne hade kontrollerats regelbundet under natten av polis som tittade in genom celldörren. Resultaten är dock inte övertygande. Rigor mortis hade satt in på morgonen.

Att han inte hade rest sig ur sängen på nästan 24 timmar ställer tvivel på påståenden om att lämpliga kontroller ägt rum. Om kontroller ägde rum var de uppenbarligen inte noggranna och tillräckliga för en person i den avlidnes tillstånd. Det fanns ingen hänvisning i resultaten till skriftliga register över kontrollerna. I fallet med en mans död i Port Headland Lockup (2WA) 1989 fann rättsläkaren att kontroller gjordes varje timme. Den avlidne hade hittats vacklande på en väg och greps. Den kungliga kommissionens delrapport som släpptes åtta månader tidigare hade betonat behovet av mer regelbundna kontroller av berusade personer.

Rekommendation 138 - Registrering av information
Att polisinstruktioner bör kräva adekvat registrering, i relevanta journaler, av observationer och information om klagomål, förfrågningar eller beteende som rör psykisk eller fysisk hälsa, läkarvård som erbjuds och/eller ges till fångar och andra frågor som rör fångarnas välbefinnande. . Instruktioner bör också kräva registrering av alla cellkontroller som utförs.

I sju fall registrerades inte observationer (39NSW, 21QLD, 25QLD, 38QLD, 8VIC, 31VIC och 65WA). Som noterats under rekommendation 131 noterades inte förändringar i medicinskt tillstånd i två fall (21QLD, 65WA).

Rekommendation 139 -TV-övervakning
Kommissionen noterade de senaste åtgärderna från polisen för att installera TV-övervakningsanordningar i polisceller. Kommissionen rekommenderar att:

1. Tyngdpunkten i alla överväganden om lämpliga system för övervakning av de häktade bör ligga på mänsklig interaktion snarare än på högteknologi. Den psykologiska inverkan på användningen av sådan utrustning på en fånge måste beaktas, liksom dess inverkan på personens integritet. Det är att föredra att polisceller utformas för att maximera direkt visuell övervakning. Om sådan utrustning har installerats bör den endast användas som ett övervakningshjälpmedel och inte som en ersättning för mänsklig interaktion mellan den fånge och hans/hennes vårdnadshavare. och
2. Polisens instruktioner föreskriver specifikt att personkontroll ska upprätthållas även när elektronisk övervakningskamera är installerad i polisceller.

Frågan om elektronisk övervakning togs upp i två fall. I profil 3QLD rekommenderade rättsläkaren videoövervakningsutrustning, men tog inte upp frågan om kameror som används med rätt mänsklig interaktion och kontroller av fångar. I profil 31VIC, där den avlidne hittades hängande i ett duschrum gömt för övervakningskameror, hade den gripne blivit fysiskt kontrollerad 35 minuter tidigare. Rättsläkare kommenterade i allmänhet inte nivån på mänsklig interaktion i de fall där elektronisk övervakning användes.

Rekommendation 140 - Larmsystem
Att så snart det är praktiskt möjligt ska alla celler förses med ett larm- eller intercomsystem som ger direkt kommunikation till vårdnadshavare. Detta bör eftersträvas skyndsamt vid de polisvakter där övervakningsresurserna är begränsade.

I dödsfallet vid Macquarie Fields polisstation (39NSW) där rättsläkaren rekommenderade installation av datorstyrda larmknappar i polisceller. I två fängelsedödsfall fanns det inget larmsystem i cellerna (6NSW och 85WA).

Rekommendation 141 - Tillsyn
Att ingen ska hållas kvar i poliscell såvida inte en polisman är närvarande vid vakthuset och kan utföra vård- och tillsynsuppgifter av den häktade. Om en person är frihetsberövad i en poliscell och en polisman inte är tillgänglig så bör vakthuset bemannas av en person som kan ge vård och tillsyn över personer som hålls fängslade.

I Mornington Island Watch-house-fallet (21QLD) lämnades aboriginernas polisassistenter att övervaka den avlidne i strid med instruktionerna och polisen kontrollerade endast när de körde förbi vakthuset. Det senaste dödsfallet på Tiwi Island indikerar problemet med denna rekommendation för avlägsna områden och samhällen (96NT). Rutiner bör införas så att andra personer, t.ex. samhällsvakter, kan övervaka häktade om poliser befinner sig någon annanstans.

Rekommendation 142 - Vadderade celler
Att installationen och/eller användningen av vadderade celler i polisens vakthus i bestraffningssyfte eller för hantering av personer i riskzonen omedelbart bör avbrytas.

Det fanns ingen information som presenterades av ärendeprofilerna.

Rekommendation 143 - Rätt måltid vid ordinarie tider
Alla personer som tas i förvar, inklusive de personer som är häktade för berusning, bör förses med ordentlig måltid vid ordinarie måltidstider. Den praxis som tillämpas i vissa jurisdiktioner med att utesluta personer som fängslats på grund av berusning från att förses med måltider bör ses över som en prioritetsfråga.

De flesta av fallen avslöjade att måltider tillhandahölls den avlidne. Men när en kvinna dog i Mulawa (62NSW) hittades smörgåsar i den avlidnes cell, och även om det var uppenbart att hon var mycket sjuk, hade ingen försökt säkerställa att hon kunde äta dem eller få mer lämplig näring .

Rekommendation 144 - Delade celler
Att i alla fall, såvida det inte finns väsentliga skäl att tro att den fånges eller andra personers välbefinnande skulle skadas, bör en aboriginintagen inte placeras ensam i en poliscell. Där det är möjligt bör en aborigin-fånge inkvarteras med en annan aborigin. Synpunkter från de aboriginska fångarna och sådana andra fångar bör inhämtas. Där enbart placering i en cell är det enda alternativet ska den häktade därefter behandlas som en person som kräver noggrann övervakning.

Kvaliteten på övervakningen eller övervakningen är beroende av individuell psykologisk bedömning efter den fysiska isoleringen av en fånge. Ett antal profiler i denna rapport beskriver fall där otillräcklig övervakning och övervakning av fångar som uppenbarligen är ensamma i polisceller har bidragit till dödsfall. Se till exempel 39NSW, 25QLD, 32QLD, 38 QLD, 8VIC, 31VIC. Dessa exempel räknas för ett fåtal av dödsfallen i häkte under rapporteringsperioden, även om de är en betydande andel av gruppen som dog i polisförvar. Det noteras att den allmänna praxisen för de flesta polisinlåsningar i allt högre grad är att "uppmuntra aboriginska fångar att dela celler med varandra".10Tasmanien stöder inte denna rekommendation.

Rekommendation 145 - Aboriginal Visitor Scheme
Den där:

1. I samråd med aboriginska samhällen och deras organisationer bör cellbesökarsystem (eller system som tjänar liknande syften) införas för att betjäna polisens vakthus där det är praktiskt möjligt;
2. Där sådana system för cellbesökare inte existerar för närvarande och där det finns ett behov eller ett uttryckt intresse från aboriginernas sida för att skapa ett sådant system, bör regeringen föra förhandlingar med lokala aboriginska grupper och organisationer för att upprätta ett sådant system. Inblandning av aboriginerna bör eftersträvas i förvaltningen och driften av systemen. Adekvat utbildning bör ges till personer som deltar i sådana program. Regeringar bör se till att cellbesökarsystem får lämplig finansiering.
3. När poliscellsbesökarsystem har etablerats bör det klargöras för poliser som utför uppgifter som vårdnadshavare för personer som hålls fängslade i polisceller att driften av cellbesökarsystemen inte i någon mån minskar den omsorgsplikt som de är skyldiga till frihetsberövade. ; och
4. Ursprungsdeltagare i cellbesökarscheman bör vara de som nominerats eller godkänts av lämpliga aboriginska samhällen och/organisationer samt av alla andra personer vars godkännande krävs av lokal praxis.

Fallen indikerar att ordentlig uppmärksamhet inte ägnas åt insatser i fångars välbefinnande som potentiellt tillhandahålls av aboriginalbesökarprogrammen.

Mannen som dog i Bendigo polisstation i Victoria berättade för polisen att han var aborigin, men de trodde inte på honom (31QLD). Som ett resultat av detta informerades inte Community Justice Panel när den avlidne togs i förvar.

När det gäller kvinnan som dog efter att hon arresterats för fylleri i Brisbane (38QLD) följde polisen inte överenskomna protokoll som anger detaljerna som ska ges till Murri Watch, en aboriginisk organisation som avleder berusade personer från polisens förvar. Murri Watch kontaktades och uppenbarligen berättade att den avlidne hade smutsat ner sig själv. Kvinnan beskrevs felaktigt som berusad – i själva verket hade hon drabbats av en hjärtattack. Representanten svarade att han skulle låta henne sova av sig och hämta henne om några timmar.

Vakthusets rutiner för att spela in meddelanden från Murri Watch och spela in deras svar efterlevdes inte. Utredaren specificerade att detaljerna borde ha inkluderat hennes oförmåga att svara på frågor om hennes hälsa; avsaknaden av en detekterbar lukt av alkohol; hennes nedsatta medvetande; hennes oförmåga att stå, vilket kräver att hon bärs; det faktum att hon inte var våldsam eller aggressiv; de åtgärder som vidtagits för att rensa upp avföring; och avsaknaden av någon medicinsk undersökning.

I fallet med mannen som dog i Townsville Prison 1994 (64QLD), förnekade polis- och kriminalvårdsministern att fängelsemyndigheterna hade informerats av Gurrindal Cell Visitors Program att den avlidne hade hotat självmord när han var på Townsville Watch-house innan han fördes till häktet.11En urbefolkningskvinna som utsetts till utredningsgruppen gjorde ett formellt klagomål om vägran att ge henne tillgång till information som tenderade att bekräfta detta påstående, inklusive ett formulär som indikerar att den avlidne riskerade att skada sig själv.

Fallet med mannen som dog vid East Perth Lockup 1994 (65QLD) besökare från Aboriginal Visitor Scheme noterade i besöksboken på polisstationen att den avlidnes medicin fanns på natthemmet. Polisen fick inte kännedom om denna information förrän efter dödsfallet, eftersom det inte fanns något förfarande för att granska besöksboken.

Rekommendation 146 - Besök från familj och vänner
Att polisen ska vidta alla rimliga åtgärder för att både uppmuntra och underlätta besök av familj och vänner av personer som sitter i polisförvar.

I fallet med mannen som dog i Arthur Gorrie Remand Center 1993 (45QLD) kritiserade rättsläkaren starkt avslaget på en begäran om besök från den närmaste familjen. Dödsfallet väcker frågan om polisens rekommendationer som sträcker sig till häktningsanläggningar.

Den avlidne hade flyttats från Brisbane Watch-house samma dag som han greps, på grund av att han var en självmordsrisk. Reglerna för häktet tillät endast besök i helgen. Fångar är extremt sårbara för självskada och självmord i de inledande stadierna av sin fängelse, med andelen dödsfall bland häktade fångar som är tre och en halv gånger större än i den allmänna fångbefolkningen.12

Rekommendation 147 - Meddelande om "i riskzonen" till familjer
Att polisinstruktioner bör ändras så att det blir obligatoriskt för polisen att omedelbart underrätta anhöriga till en häktad som anses vara ”i riskzonen”, eller som har förts till sjukhus.

Tyvärr fanns det lite information om denna rekommendation. I fallet med mannen som dog i Arthur Gorrie Remand Center i Queensland (45QLD) var dock rättsläkaren kritisk till avslaget på en begäran från den närmaste familjen att besöka den avlidne, som hade flyttats från Brisbane Watch-house den dagen för hans gripande på grund av att han var en självmordsrisk. Det fanns inget som tydde på att familjen var informerad om detta. Deras begäran om besök avslogs bestämt. Detta är en avgörande rekommendation, och rättsläkare måste börja ta itu med den.

Rekommendation 148 - Säkra celler
Även om det inte kan råda något tvivel om att vissa poliscellsboenden är helt undermåliga och måste förbättras över tid, utgör utgifter för positiva initiativ för att minska antalet aboriginer i fängelse som diskuteras på andra ställen i denna rapport en mer brådskande prioritering när det gäller resurser. bekymrad. Där celler av högre standard finns tillgängliga på inte långt avstånd kan dessa kanske användas. Mer omedelbar uppmärksamhet måste ägnas program som avleder människor från frihetsberövande, till tillhandahållande av alternativa boenden till polisceller för berusade personer, till borgensprocedur och till förfarandet genom stämning eller varning snarare än genom arrestering. Alla dessa initiativ kommer att minska antalet för vilka cellboende krävs. Där det emellertid bestäms att nya cellinkvartering måste tillhandahållas i områden med hög aboriginsk befolkning, bör synpunkter från lokalsamhället och organisationer beaktas vid utformningen av sådana boenden. Utformningen eller omformningen av en poliscell bör betona och underlätta personlig interaktion mellan frihetsberövare och häktade och mellan häktade och besökare.

I fallet med döden av 19-åringen i Ceduna-polisens celler (1SA), noterade ALRM att förhållandena i cellerna var dåliga: det var mitt i vintern, cellerna var spartanska, kalla och saknade tillräckligt med träningsutrymme . Nya celler var under konstruktion när rättsläkaren gjorde sina upptäckter.

Royal Commission noterade de dåliga förhållandena i East Perth Lockup under en utredning om ett dödsfall där 1986.13ALS i västra Australien visade att förhållandena vid cellerna inte hade förbättrats när en annan aboriginisk man dog i cellerna i slutet av 1994 (65WA).

Rockhampton Watch-house, platsen för ett dödsfall 1991 (25QLD), var en förfallen anläggning. Rättsläkaren tog inte upp denna fråga. Det håller nu på att uppgraderas, men det har varit kontroverser kring byggandet av underjordiska celler. Människorättskommissionären har indikerat att tillgång till gårdar är avgörande för att anläggningen ska uppfylla de relevanta internationella konventionerna.14Bemanningen av vakthuset av oerfarna officerare kritiserades hårt av rättsläkaren som utredde dödsfallet.

Rekommendation 149 – Flexibla polisförvarsarrangemang
Att polisen bör erkänna, genom lämpliga instruktioner, behovet av att tillåta flexibla frihetsberövande arrangemang som gör det möjligt för polisen att ge större fysiska friheter och praktiska friheter till aboriginska fångar. Kommissionen rekommenderar att instruktionerna erkänner det faktum att det under lämpliga omständigheter är förenligt med allmänhetens intresse och även de fångars välbefinnande att tillåta viss rörelsefrihet inom eller utanför vakthusens ramar.

Inlagor från ALRM vid utredningen av en 19-årings död vid polisstationen i Ceduna indikerade att flexibla vårdnadsarrangemang som rekommenderats av Royal Commission hade avbrutits (1SA). Fallprofiler indikerade också att olämpliga restriktioner läggs på tillträde till träningsgårdar (1SA, 2WA).

I fallet med en kvinnas död på Macquarie Fields Police Station (39NSW) fanns det ingen övningsgård, även om rättsläkaren noterade att två gårdar planerades för stationen.

3. Frihetsvård och säkerhet: Fängelse

Sextio aboriginska dödsfall inträffade i fängelset. Av dessa dödsfall har 43 undersökts av rättsläkare. I två andra dödsfall finns det tillräcklig information tillgänglig för att kunna undersökas för implementering av rekommendationer. Som nämnts tidigare är detaljerna i Royal Commissions rekommendationer om polisförvar användbar för att tolka rekommendationer om hälsa och säkerhet i fängelser.

Fallstudierna indikerar en stor variation i vårdstandarden såväl som idiosynkratiska problem på stat, territorium och individuellt fängelsenivå.

Tabell 8.3 listar frekvensen av överträdelser. Den vanligaste överträdelsen av rekommendationen var 152f som gäller utbyte av information mellan sjukvårdspersonal och fängelsepersonal. Andra ofta överträdda rekommendationer inkluderar protokoll för fångar som riskerar att skada sig själv (R152g(iv)), tvärkulturell utbildning för medicinsk personal (152a) och fängelsepersonal (155) och säkrande av medicinsk information om fångar (R157). Victoria och Northern Territory hävdar implementering av majoriteten av de åtta rekommendationerna medan de andra jurisdiktionerna endast hävdar delvis implementering (se del C bilaga). Implementeringen av Northern Territory är svår att utvärdera eftersom utredningarna av de tre dödsfallen som inträffade i Northern Territory-fängelserna inte har slutförts eller påbörjats.

Tabell 8.3 Brott mot rekommendationer: Fängelsevårdens hälsa och säkerhet

Klicka här för att se tabellen

Rekommendation 150 - Motsvarande standard för medicinsk vård i förvar
Att den hälso- och sjukvård som står till förfogande för personer på kriminalvårdsanstalter ska vara av likvärdig standard som den som finns tillgänglig för allmänheten. Tjänster som tillhandahålls intagna på kriminalvårdsanstalter bör innefatta medicinska, tandvårds-, psykiska, drog- och alkoholtjänster som tillhandahålls antingen inom kriminalvårdsanstalten eller som görs tillgängliga genom lätt tillgång till gemenskapsinrättningar och tjänster. Hälsotjänster som tillhandahålls inom kriminalvårdsanstalter bör ha tillräckliga resurser och bemannas av lämpligt kvalificerad och kompetent personal. Sådana tjänster bör vara både tillgängliga och lämpliga för aboriginska fångar. Kriminalvårdsanstalter bör ge 24 timmar om dygnet tillgång till läkare och vårdpersonal som antingen är tillgängliga i lokalerna eller på jour.

Ett brott mot rekommendation 150 registrerades endast när den första delen av rekommendation 150 inte implementerades, där det inte fanns en likvärdig hälso- och sjukvårdsstandard i fängelset jämfört med samhället. Resten av elementen i rekommendation 150 återspeglas i rekommendationerna 151-157.

I sju av de 43 fallen fanns tillräcklig information för att dra slutsatsen att fängelsevården klart låg under gemenskapsnormerna. Även om det fanns lite information tillgänglig från koronialundersökningar i Queensland, väcker bristen på protokoll för självskada allvarliga tvivel om kvaliteten på hälsovården i den statens fängelsesystem.

Två fall i New South Wales indikerade betydande problem med Maitland och Mulawa Prison. När det gäller en ungdom som dog i Maitland Prison (6NSW) fick den avlidne ingen bedömning vid ankomsten till Maitland Prison, sattes i en cell utan en ljusströmbrytare eller summer. Den avlidne var en ung, mentalt instabil och det var hans första gång i ett vuxenfängelse. Han begick självmord tre dagar senare.

Nivån på sjukvården i Mulawa granskades i fallet med kvinnan som dog i Mulawa-fängelset 1994 (62NSW). Vårdpersonalen har inte agerat utifrån information från fängelsepersonal om den avlidnes hälsa under fyra dagar. Den avlidne fick därefter feldiagnostiseras av fängelseläkaren efter att hon misslyckats med att konsultera sina register. Sjuksköterskan sa faktiskt under utredningen, som svar på frågan "det här skulle inte hända på ett riktigt sjukhus": "Det är extraordinära omständigheter inom en fängelse, det är inte alls som ett sjukhus." Omvårdnadspersonal underlät också att vidta lämpliga åtgärder efter att ha blivit informerad om att den avlidne led av mer än drogabstinens. Även om medicinska handlingar som registrerats hos kriminalvården indikerade ett allvarligt hjärttillstånd fanns det inga tecken på att ett stetoskop någonsin använts på den avlidne. Rättsläkaren noterade att den statliga direktören för omvårdnadstjänster för kriminalvården gav bevis för att ett stort antal förändringar gjordes i Mulawa-fängelset. 1994 fann en representanthuskommitté att det förekom frekventa självmordsförsök i Mulawa-fängelset medan väldigt få försök inträffade i Norma Parker-fängelset, det andra kvinnofängelset i New South Wales.15

Många av dödsfallen i Queensland tydde på en otillräcklig vårdstandard. Andelen självmord i fängelser var nästan dubbelt så stor som riksgenomsnittet (se rekommendation 152g). I åtta av de nio undersökta dödsfallen fanns inga protokoll för fångar som riskerade att skada sig själv. I andra fall i Queensland var det tydligt att nivån på psykiatrisk vård också saknades (se rekommendation 151). I två fall i Queensland fanns det tillräckliga bevis (i allmänhet inte tillgängliga från koronialsammanfattningar i Queensland) för att vårdstandarden låg under gemenskapsnormerna (34QLD, 43QLD).

När det gäller mannen som dog i Mobilong-fängelset (20SA) fann rättsläkaren att på grund av "en undvikbar brist på information, förvirrad kommunikation, felaktig tolkning av instruktioner och avsaknad av rimlig expedition" fanns det en oförlåtlig försening på tre timmar i avliden som får medicinsk vård för hjärtsjukdom. Han intygades död vid ankomsten till sjukhuset. Medan fallet med mannen som dog i Yatala Labour Prison (60SA) indikerar förbättring av medicinsk vård, väcker de sex dödsfallen i fängelserna i södra Australien 1995 (hälften av dödsfallen sedan Royal Commission) frågor om lämpligheten av medicinsk vård.16Endast en koronial undersökning av dessa dödsfall har slutförts. I fallet med den 29-årige mannen som dog på Adelaide Remand Center fann rättsläkaren allvarliga problem med journalföringen av fängelsesjukvården och bristen på protokoll för brådskande situationer. I detta fall hade den avlidne hjärtsjukdom.

Det har bara inträffat ett dödsfall i ett fängelse i Tasmanien, mannen som dog i Risdon Prison (30TAS). Rättsläkaren fann att nivån på den psykiatriska servicen var otillräcklig. Aboriginal Legal Service hade också hävdat att det saknades celler med flera fångar på fängelsesjukhusen, men detta togs inte upp av rättsläkaren.

I västra Australien har fyra av de fem dödsfallen i fängelset utretts. Men i de tre sistnämnda fallen togs det lite hänsyn till fängelsevård: 33WA (Greenough Regional Prison); 56WA (Canning Vale Prison); och 57WA (Greenough Regional Prison). I det första fallet, den 35-årige mannen som dog i Canning Vale Prison (23WA), fann rättsläkaren att "den medicinska vård som gavs till den avlidne var allmänt lämplig" även om han noterade att den avlidne inte hade något förtroende för kriminalvården. . Han ansåg vidare att det faktum att fängslandet inte var en betydande faktor i dödsfallet och "han löpte lika stor risk för en dödlig hjärtinfarkt om han var instängd i fängelse eller bodde i samhället". Rättsläkaren tog dock inte upp inlämningar av ALS angående informationsflöden och screeningprocedurer och förvaring av medicinska journaler. Den avlidne försökte då också säkra besöket av en oberoende läkare. Rättsläkaren svarade på denna fråga genom att säga att "frånvaron av valfrihet är ... den verkliga sanktionen för beteende som inte är acceptabelt för samhället". Detta uttalande strider mot rekommendation 150 som kräver likvärdig standard på vård och tillgång till gemensamma faciliteter. Som rättsläkare i New South Wales upprepade gånger har sagt är straffet frihetsberövande. Det är inte förnekande av adekvat hälso- och sjukvård och medicinska tjänster.

Det har inträffat tre dödsfall i fängelser i Northern Territory. Ingen av dem har dock varit föremål för en avslutad utredning.

Även om vissa sjukvårdstjänster i fängelset har gjort ansträngningar för att förbättra sin prestation och har gjort framsteg, är de fortfarande begränsade av grovt otillräcklig finansiering.

Rekommendation 151
Kommissionen inser att det finns ett begränsat antal psykiatriker med sådan erfarenhet. Kommissionen noterar att läkare som är eller har varit anställda av Aboriginal Health Services i många fall inte är specialister i psykiatri, utan har erfarenhet och kunskap som skulle gynna interner som behöver psykiatrisk bedömning eller vård.

Nio fall visade att den psykiatriska servicen i ett antal fängelser var otillräcklig. Den kulturella lämpligheten av psykiatriska tjänster i de flesta fängelser är fortfarande ett fortsatt problem. Diskussionen under rekommendation 152g(vi) tar också upp frågor om lämplig finansiering av mentalvårdstjänster inom fängelser.

Ett dödsfall 1989 i New South Wales (6NSW) avslöjade en nästan total brist på psykiatriska faciliteter på Endeavour House (en ungdomsanstalt) och Maitland Prison där den avlidne dog. I det senaste fallet med mannen som dog i Parklea fängelse (67NSW) i december 1994, remitterades den avlidne till fängelsepsykiatern efter att ha bedömts vid mottagandet som en självmordsrisk. Den avlidne dog fyra dagar senare utan att ha träffat psykiatern. Bristen på mentalvårdsanläggningar vid Mulawa-fängelset är uppenbar i fallet med kvinnan som dog i Mulawa-fängelset (62NSW). Det noteras i rapporten om rättvisa under granskning.17

I Queensland är situationen när det gäller mental hälsa mer alarmerande. När det gäller den 17-åriga ungdomen som dog i Sir David Longlands fängelse (34QLD), var psykiatriska tjänster begränsade till en besökande semi-pensionerad psykiater som inte förde några register över sina besök hos den avlidne. Den avlidne sågs inte av psykiatern efter att han först skurit sig i handleden, eftersom psykiatern var tjänstledig och det inte fanns någon ersättare. Det senaste dödsfallet i Sir David Longlands fängelse (88QLD), även om det inte har undersökts, indikerar att det kan ha skett en förbättring av den psykiatriska servicen i detta fängelse. De två första dödsfallen i Townsville Prison (43QLD och 64QLD) tyder på att det inte fanns tillgång till psykiatriska tjänster, eftersom fängelset har beskrivits som olämpligt för mänskligt boende. I ett nyligen genomfört fall vid Borallan Prison (74QLD) ifrågasätts kvaliteten på den psykiatriska bedömningen. Psykiatern hade inte den avlidnes akt och kände inte till den avlidnes aboriginalitet. Som nämnts ovan har Queensland den högsta andelen självmord i fängelset.

I södra Australien har ALRM väckt frågor om tillgången på kulturellt lämplig psykiatrisk och medicinsk vård för patienter efter en mans död i Port Augusta Prison (73SA) den 27 mars 1995.

I västra Australien tas tillgången till psykiatriska tjänster upp som ett problem vid dödsfallet i Greenough Regional Prison (33WA). De övriga fallen gav inte tillräcklig information om servicenivån.

I Tasmanien, i fallet med mannen som dog i Risdon-fängelset (30TAS) fann rättsläkaren att psykiatriker, förutom psykologen, krävdes, och att psykiatriska tjänster brådskande behövde uppgraderas.

Fullständig implementering av denna rekommendation kräver psykiatriker som besitter kunskap och erfarenhet av aboriginska patienter. I fallet med mannen som dog i Long Bay Prison (72NSW) den 1 mars 1995 fann rättsläkaren att rekommendation 151 hade implementerats, eftersom psykiatern hade tolv månaders erfarenhet i ett samhälle i Northern Territory. Detta kan eller kanske inte speglar känslighet för aboriginernas kultur. Med tanke på den markanta överrepresentationen av aboriginska fångar i systemet är specialiserad vård inte en orimlig förväntan.

I utredningen av dödsfallet i Port Augusta-fängelset sa chefen för en psykiatrisk anläggning för fängelsefångar:

[D]är saknas psykiatrisk expertis inom själva fängelsesystemet; det finns mycket få psykologer anställda; det finns inte många tillgängliga socialarbetare för mentalvårdsfall; det finns en brist på meningsfulla program i fängelser för alla med en psykisk sjukdom; det finns inga sambandstjänster, omvårdnadsförbindelser, mellan psykiatri och psykisk hälsa och fängelse.

Rekommendation 152
Att kriminalvården i samarbete med Aboriginal Health Services och sådana andra organ som kan vara lämpliga bör granska tillhandahållandet av hälsotjänster till aboriginalfångar i kriminalvårdsanstalter och ta hänsyn till och rapportera om följande ärenden tillsammans med andra ärenden som anses lämpliga:

Det höga antalet dödsfall i fängelser och överträdda rekommendationer (150-157) väcker frågor om huruvida det har gjorts en tillräcklig översyn av tillhandahållandet av hälsotjänster. Som framgår av diskussionen under rekommendation 152c indikerade inget av fallen någon inblandning av Aboriginal Medical Services. Rättsläkare har efterlyst omfattande granskningar av fängelsesjukvården i ett antal fall (27NSW, 67NSW, 34QLD och 78SA).

De olika styckena i rekommendation 152 behandlas separat nedan om huruvida de olika ärendena har genomförts.

Rekommendation 152a
Standarden på allmän och mental hälsovård som är tillgänglig för aboriginska fångar i varje kriminalvårdsanstalt;

De fall där rekommendation 152a registrerades som ett brott inkluderar de fall där det förekom ett brott mot rekommendation 150. Det var fall där det tydligt kunde sägas att hälso- och sjukvårdsstandarden var klart under samhällsnivån (6NSW, 62NSW, 34QLD, 43QLD, 20SA, 73SA och 30TAS).

Eftersom det inte finns någon rekommendation som uttryckligen handlar om journalföring i fängelser, till skillnad från rekommendationerna 131 och 138 som gäller journalföring i polisens vakthus, kommer den att diskuteras här. Rättsläkare kritiserade ofta fängelsesjukvården för att de misslyckades med att föra korrekta register (4NSW, 27NSW, 44NSW, 62NSW, 67NSW, 14QLD, 34QLD, 43QLD, 60SA och 78SA). Det kritiserades av Western Australia ALS i ett annat fall (23WA). I fallet med mannen som dog vid Adelaide Remand Center (78SA), gav rättsläkaren följande rekommendationer:

Att Kriminalvården tar fram en rad tydliga protokoll för att hjälpa både sjukvårdspersonal och vårdpersonal att vidta lämpliga åtgärder i akuta situationer; och

Att Kriminalvården ser över sina system i förhållande till journalföring så att ärendeanteckningar hålls aktuella och granskas för ändamålet med lämpliga mellanrum.

Rekommendation 152b - Kulturellt lämpliga tjänster
I vilken utsträckning tjänster som tillhandahålls är kulturellt lämpliga för och används av aboriginska interner. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt drog- och alkoholbehandling, rehabiliterande och förebyggande utbildning och rådgivningsprogram för aboriginska fångar. Sådana program bör tillhandahållas där det är möjligt av aboriginer.

Ett antal fall innehöll information som tydde på att den avlidne konsumerade droger och alkohol i fängelset (10NSW; 46NSW; 56WA) eller drog sig tillbaka från droger och alkohol (62NSW; 67NSW; 58QLD; 60SA; 33WA; 57WA ). Eftersom majoriteten av australiensiska fångar begår brott under påverkan av droger och/eller alkohol kommer detta antal sannolikt att vara mycket högre om mer information fanns tillgänglig.

I de flesta fall var det svårt att avgöra tillgången till kulturellt lämpliga tjänster, särskilt de som rör droger och alkohol. Narkotika- och alkoholarbetare används nu av kriminalvården i New South Wales (se 67NSW) och det finns ett metadonprogram (10NSW).

I fallet med den 22-årige mannen som dog i Yatala Labour Prison (60SA) fann rättsläkaren att bristen på program berodde på personalnedskärningar. Tillhandahållandet av sådana tjänster är nödvändigt för att förhindra den höga återfallsfrekvensen för både aboriginska och icke-aboriginska fångar. Program för aboriginalfångar måste vara kulturellt lämpliga för att ta hänsyn till de kulturella omständigheterna kring drog- och alkoholbruk. Dessa tjänster hjälper inte bara enskilda fångar, de är i slutändan en service till samhället i stort.

Rekommendation 152c Aboriginal Health Services
Inblandning av aboriginernas hälsovård i tillhandahållandet av allmän och mental hälsovård till aboriginska fångar.

Inblandning av Aboriginal Health Services var uppenbar i inget av fallen. I fallet med den 20-årige mannen som dog i Long Bay Prison (72NSW), fann rättsläkaren att en aboriginsk hälsoarbetare kan ha kunnat sprida en situation där den avlidne hade blivit mycket aggressiv. Han fann dock att personalen inte kände till den avlidnes aboriginalitet (trots rekommendation 156) och att det inte fanns någon aboriginal Welfare Officer (trots rekommendation 174) för att säkerställa kontakten. Likaså fann rättsläkaren, i fallet med den 20-årige mannen som dog på Arthur Gorrie Remand Center (45QLD), bristande engagemang från aboriginernas hälsoarbetare.

Rekommendation 152d - Faciliteter för beteendestörda
Utveckling av lämpliga anläggningar för beteendestörda;

I ett antal fall visade det sig att det inte fanns tillräckliga faciliteter för personer med psykiska problem. Rättsläkaren i Parklea Prison-fallet (27NSW) rekommenderade:

Att när det gäller personer i riskzonen eller med allvarliga beteendeproblem eller som är psykiskt störda, med brist på certifierad aktuell psykiatrisk erfarenhet, upprättas en krisinsatsenhet för deras boende och vård tills de är certifierade lämpliga att återställa rutinen i fängelset.

I fallet med den 20-årige mannen som dog i Long Bay Prison (72NSW) fanns det inte tillräckligt med säkra celler och den avlidne flyttades tillbaka till en normal cell där han senare begick självmord.

Lämpligheten av fängelsesäkra cellanläggningar ska ifrågasättas.18Medan NSW Corrective Services Department har kommenterat att det aldrig har förekommit ett självmord i en säker cell, är profilen 72NSW ett exempel på ett självmord omedelbart efter frigivning från en säker cell.

Den kungliga kommissionen varnade för överanvändning av observations- eller isoleringsceller som ett svar på personer som identifierats som i riskzonen.19De noterade forskning som visade att självmord är vanligare i segregations- eller isoleringsceller. Det kommenterades att avdelnings- eller studentboende kan vara lämpligare i många krissituationer. Kungliga kommissionen uttalade att vid isolering måste en hög grad av personlig interaktion förekomma. Behovet av yttre stimuli är också uppenbart. Tillhandahållandet av en tavla i cellerna, som ofta används för traditionell målning, på Murgon Police Station i Queensland är ett bra exempel på ett sådant tillvägagångssätt.

Det enda programmet som helt och hållet faller inom denna rekommendation i New South Wales är Special Care Unit vid Long Bay Gaol, där interner frivilligt kan genomföra program i ilskahantering och andra frågor. Det är synd att en sådan välgörande anläggning har så liten kapacitet och att fångarna som använder anläggningarna ofta släpps ut i miljöer som begränsar nyttan av programmet.

Oron för säkra celler illustreras i tre fall. När det gäller mannen som dog i Risdon-fängelset (30TAS) konstaterar koronialrapporten att den avlidne, efter att ha hotat att ta livet av sig, placerades i kategori A, särskild riskklassificering. Följande dag nedgraderades han till kategori B där han fick en cigarett och en bok. Det är tveksamt om den uppenbara restriktiviteten i kategori A är nödvändig eller användbar.20

När det gäller den 27-årige mannen som dog i Townsville Prison (43QLD), begick den avlidne självmord i observationscellen efter att ha skickats dit för "strikt observation". Han behandlades dock som andra fångar och kontrollerades bara var halvtimme.

Hjälpsamheten med nuvarande säkra celler togs upp i dödsfallet i Yatala-fängelset (73SA) där rättsläkaren fann att fångar var ovilliga att informera vårdnadshavare och vårdpersonal om andra fångars "riskbeteende" eftersom det kan leda till att fångar placeras i observation celler

Rekommendation 152e - Informationsutbyte: externa hälsomyndigheter
Utbyte av relevant information mellan medicinsk personal i fängelset och externa hälso- och sjukvårdsorgan, inklusive aboriginal hälsovård, om riskfaktorer vid frihetsberövande av alla aboriginer, och om skyddet av rättigheterna till integritet och konfidentialitet för sådana intagna hittills som är förenligt med deras korrekta vård.

Rekommendation 152e är relaterad till rekommendation 157, eftersom den senare avser säkrande av medicinsk information av fängelsesjukvård från sjukhus vid mottagande och förflyttning. De fall där dessa rekommendationer bryts diskuteras under rekommendation 157. De inkluderar tre fall där det inte förekom informationsutbyte om ett besök på ett sjukhus från ett fängelse (59QLD, 78SA, 57WA) och tre fall där den avlidne hade en betydande medicinsk historia men detta erhölls inte från sjukhus eller sjukvård (37NSW; 74QLD; och 73SA). Behovet av ett system för "riskflaggning", som föreslagits av den kungliga kommissionen och som framgår av rekommendation 152e, diskuteras under rekommendation 157.

Rekommendation 152e gäller också överföring av information från kriminalvården till sjukhus. I fallet med mannen som dog i Mobilong-fängelset (20SA) förekom en rad processuella haverier. Rättsläkaren rekommenderade att rutiner finns på plats så att journaler följer med en fånge vid besök på ett sjukhus.

Rekommendation 152f - Informationsutbyte: Sjukvårds- och kriminalvårdspersonal
Fastställande av detaljerade riktlinjer för informationsutbyte mellan fängelsemedicinsk personal, kriminalvårdare och kriminalvårdsadministratörer med avseende på fångars hälsa och säkerhet. Sådana riktlinjer måste erkänna både fångars rätt till konfidentialitet och integritet och kriminalvårdarnas ansvar för informerad vård av fångar. Sådana riktlinjer måste också vara offentliga och vara tillgängliga för fångar;

Denna rekommendation bröts i 14 fall och är ett återkommande tema genom ärendeprofilerna. Rekommendationen bröts i alla jurisdiktioner utom Northern Territory. I Northern Territory har utredningar av tre dödsfall i fängelse inte slutförts.

I tio fall informerades inte fängelsetjänstemännen av fängelsesjukvården om självmordsrisken för fången eller den internerade (10NSW, 27NSW, 63NSW, 67NSW, 47VIC, 30TAS, 13QLD, 14QLD, 34QLD, 59QLD). I vissa fall var fängelsetjänstemän helt omedvetna om den avlidnes självmordsrisk, medan sjukvården i andra fall inte instruerade fängelsetjänstemän om lämpliga åtgärder. Om åtgärder hade vidtagits, såsom delad cell eller säker cell, regelbundna kontroller och avlägsnande av material som används för självskada, kan dessa dödsfall mycket väl ha förhindrats.

Dessa kommunikationsavbrott illustrerades grafiskt i fallet med den 35-årige mannen som dog i Parklea Prison (27NSW). Fängelsemyndigheterna följde inte psykiaterns råd angående lämpligt fängelse till vilket den avlidne skulle överföras. Fängelsetjänstemän misslyckades därefter med att placera den avlidne i en delad cell på grund av hans självmordsrisk. Detta berodde på att sjuksköterskan inte meddelade skälen till sådana åtgärder på grund av oro för sekretess.

I två fall var fängelsetjänstemän omedvetna om den avlidnes sjukdom. Vid dödsfallet i Lithgow Prison (26NSW) var fängelsetjänstemän omedvetna om den avlidnes epilepsi som krävde att han delade en cell i händelse av att ett anfall inträffade. I fallet vid Mobilong Prison (20SA) förekom en rad felaktiga kommunikationer som resulterade i långa förseningar i att ta den avlidne till sjukhus för behandling av hjärtsjukdom.

Vid dödsfallet i Port Augusta-fängelset (73SA) informerade inte kriminalvårdstjänsten vårdnadshavare om konsekvenserna av att den avlidne inte tog sin antidepressiva medicin. De vidarebefordrade inte heller sin oro till läkare som behandlade den avlidne.

Kommunikationsfel från fängelsetjänstemän till vårdpersonal inträffade i ett fall. I fallet vid Mulawa Prison (62NSW) hade fängelsetjänstemän meddelat vårdpersonal att den avlidne hade endokardit (hjärtsjukdom). Omvårdnadspersonalen registrerade dock inte informationen ordentligt och det blev en betydande försening när de vidtog lämpliga åtgärder.

En relaterad fråga är kommunikationen från fångar till vårdpersonal och vårdpersonal om medicinska bekymmer om andra fångar. Rättsläkaren vid dödsfallet i Yatala Labour Prison den 17 mars 1995 (60SA) noterade att fångarna inte litade på de få socialarbetarna. I dödsfallet i Canning Vale Prison (56WA) noterade rättsläkaren fängelsets motståndskraft där fångar inte skulle informera om varandra. I det fallet visste två interner att den avlidne inte var upphetsad, efter att ha injicerat sig själv med heroin. De informerade inte fängelsetjänstemän om hans tillstånd, inte ens efter att tillståndet för en av fångarna, som också hade tagit drogen, uppmärksammats av fängelsetjänstemän och en injektion gavs för att motverka dess effekter.

Rättsläkaren vid ett senare dödsfall i fängelset i Yatala Prison (73SA) noterade att det fanns en "tystnadskod" bland fångar som hindrade dem från att informera poliser om riskbeteendet hos andra interner, särskilt när detta kan få obehagliga konsekvenser för fångar, inklusive att placeras i observationsceller eller överföras till en psykiatrisk institution. Även om dessa senare problem fortfarande måste åtgärdas (se diskussion under rekommendationerna 151 och 152d) måste relevant information vidarebefordras till medicinsk personal. Rättsläkaren rekommenderade:

4. Fortsatta ansträngningar bör göras för att uppmuntra fångar att förmedla farhågor eller information de kan ha om att en medfånge kan vara i riskzonen antingen till frihetsberövare, aboriginal sambandsofficerare eller någon annan lämplig person.

I korrespondens med detta kontor tog den sydaustraliensiska rättsläkaren upp "tystnadskoden" bland fångar och sade:

...riskbeteende inte uppmärksammas av kriminalvårdare eftersom konsekvenserna för fången uppfattas som negativa. Enligt min mening kan detta visa sig vara den enskilt viktigaste faktorn för att hantera dödsfall i häkte. Om denna inställning kan modifieras och lämpliga protokoll utvecklas för att hantera fångar som har identifierats så att medfångar inte kommer att avskräckas från att anmäla, kommer enligt min mening antalet dödsfall i häkte att minska avsevärt.21

En ökad nivå av förtroende mellan fångar, kriminalvårdspersonal och hälsopersonal är kärnan i denna rekommendation. Fångar kommer alltid att vara rädda för informatörer, men det borde vara möjligt att säkerställa att tystnadskulturen inte tar över till den medicinska arenan.

Rekommendation 152g
Utveckling av protokoll som beskriver de specifika åtgärder som ska vidtas av tjänstemän med avseende på vård och hantering av:

i. personer som vid screeningbedömningen vid mottagandet identifierats som riskfyllda eller som av någon anledning kräver särskild hänsyn.

ii. berusade eller drogpåverkade personer, eller personer med drog- eller alkoholrelaterade tillstånd;

iii. personer som är kända för att lida av allvarliga sjukdomar eller tillstånd som epilepsi, diabetes eller hjärtsjukdomar;

iv. personer som gör något försök att skada sig själva eller som uppvisar, eller tros ha uppvisat, en tendens till våldsamt, irrationellt eller potentiellt självskadebeteende;

v. personer med nedsatt medvetandetillstånd;

vi. uppenbarligen arga, aggressiva eller störda personer;

vii. personer som lider av psykisk sjukdom;

viii. andra allvarliga medicinska tillstånd;

ix. personer på medicinering; och

x. sådana andra personer eller sådana situationer som överenskommits.

Rekommendation 152g(ii) - Narkotika eller alkoholtillstånd.Det fanns otillräcklig information om drog- eller alkoholrelaterade tillstånd för fångar och relaterade protokoll för att dra några slutsatser. I många fall var det en bidragande faktor till självmord (67NSW, 60SA och 33WA) och dödsfall av naturliga orsaker (46NSW, 57WA och 62NSW). I ett antal fall stod det klart att det inte fanns något protokoll för att hantera villkoren (60SA, 33WA och 57WA) medan protokollet inte följdes i de andra fallen (46NSW och 67NSW).

I två fall dog fångar av överdoser av droger (10NSW; 56WA). I det förra fallet fann rättsläkaren att den avlidne inte borde ha fått dela cell med en annan fånge som också var heroinmissbrukare. I det senare fallet fann rättsläkaren att övervakning av interner var tillräcklig och att ytterligare övervakning skulle leda till ett större intrång i deras frihet än nödvändigt.

Rekommendation 152g(iii) - Allvarliga sjukdomar, särskilt hjärtsjukdomar, epilepsi och diabetes.I flera fall kände sjukvården till sjukdomar men inga åtgärder vidtogs till följd av detta. I andra fall uppstod inte frågan om protokoll eftersom fängelsesjukvården och fängelsetjänstemän inte upptäckte sjukdomen - se diskussionen under rekommendationerna 154 och 155.

Mannen som dog i Lithgow Prison (26NSW) hade AIDS och diabetes, och den senare sjukdomen var extremt svår att kontrollera. Han behövde placeras i en delad cell på grund av konstanta anfall, men detta inträffade inte på Lithgow Prison. I fallet med mannen som dog på Long Bay Hospital (37NSW), uppgav rättsläkaren att det var olämpligt att transportera den avlidne, som hade hjärtsjukdom, i en bil till sjukhus.

Vid dömandet av mannen som dog på Prince Henry Hospital (fd Cooma Prison) (44NSW), uttalade domaren att fängelsemyndigheterna borde ägna särskild uppmärksamhet åt den avlidnes cancer. Rättsläkaren fann att myndigheterna underlåtit att ta en röntgenundersökning 1991 och att den avlidne omedelbart borde ha setts av en läkare när hans tillstånd försämrades i februari 1993. Rättsläkaren fann att dessa utelämnanden inte bidrog till den avlidnes död. När det gäller mannen som dog i John Moroney Prison (46NSW), rekommenderade rättsläkaren att personalen regelbundet skulle övervaka nivåerna av antiepileptika hos epileptiker för att säkerställa att de ligger inom det terapeutiska området. När det gäller kvinnan som dog i Mulawa-fängelset (62NSW) underlät sjuksköterskor och läkare att vidta lämpliga åtgärder när de fick veta om den avlidnes endokardit.

I profilen av den fånge som dog i Metropolitan Remand Center i Coburg, Victoria 1993 (48VIC), fann rättsläkaren oegentligheter i procedurerna för att dispensera epilepsimedicin. Han gjorde inget konstaterande om huruvida bristfällig registrering av vägran att ta epilepsimedicin bidrog till dödsfallet.

I fallet med mannen som dog på Adelaide Remand Center (78SA), rekommenderade rättsläkaren att en serie protokoll utvecklades för att hjälpa både medicinsk personal och vårdpersonal att vidta lämpliga åtgärder i akuta situationer.

Rekommendation 152g(iv) - Självskada.Den snabba ökningen av antalet självmord i fängelse kräver en närmare analys av dödsfallen. Tabell 8.2a visar antalet självförvållade dödsfall i fängelserna jämfört med antalet totala dödsfall i fängelserna.

I Queensland har 81 procent av dödsfallen i fängelserna varit på grund av självmord. I södra Australien är det 56 procent medan det i New South Wales och västra Australien är 26 respektive 33 procent. Det går inte att kommentera trender i andra stater och territorier eftersom det har förekommit ett obetydligt antal dödsfall i fängelse.

Tabell 8.2a Självmord i fängelse

Det höga antalet självförvållade dödsfall i Queensland och South Australia väcker frågor om utvecklingen och effektiviteten av protokoll. Tabell 8.2b ger denna information för de 21 fall där tillräcklig information om omständigheterna kring dödsfallet finns tillgänglig (koroniala fynd eller juridiska inlagor). Tabellen visar antalet överträdelser av denna rekommendation i varje stat och delar upp dem i tre kategorier: (i) inget protokoll; (ii) protokollet var otillfredsställande; och (iii) protokollet följdes inte.

Tabell 8.2b Självmord i fängelse: Protokoll för självskada

I åtta av nio fall i Queensland fanns inga protokoll för fångar som riskerade att skada sig själv. I endast fem av dessa fall (14QLD, 34QLD, 45QLD, 64QLD och 74QLD) noterades detta av rättsläkaren. Rättsläkare i Queensland var restriktiva i vad de har tittat på, men frågan faller helt och hållet inom deras snäva räckvidd.

I tre fall framgick det av tillgänglig information att inget protokoll alls existerade (13QLD, 43QLD och 59QLD). I det återstående fallet med den unge som dog i Lotus Glen Prison (22QLD) fick den avlidne adekvat vård. Han hade AIDS-viruset och behandlades som ett specialfall efter framställningar från sjuksköterskorna på fängelset.

Det bör dock noteras att i fallet med mannen som dog på Arthur Gorrie Remand Center (45QLD) uppgav rättsläkaren att "steg hade vidtagits för att implementera protokoll för vård och säkerhet för intagna" vid Arthur Gorrie Remand Centre. Han kommenterade att införandet av sådana protokoll potentiellt skulle gynna alla fängelser i Queensland.

Fallen i New South Wales indikerar förekomsten av sådana protokoll, förutom det tidiga fallet med ungdomen som dog i Maitland Prison (6NSW). Rättsläkare i tre fall ansåg dock att protokollet inte var tillfredsställande. I fallet med den 47-årige mannen som dog i Parklea Prison (27NSW) fann rättsläkaren att rutinerna inte följdes eftersom vårdpersonal undanhållit information från fängelsepersonalen av konfidentialitetsskäl. När det gäller den 24-årige mannen som dog i Long Bay Prison (63NSW) fann rättsläkaren att systemet borde ändras varigenom: (i) fängelsetjänstemän informeras om att fångar är i riskzonen; (ii) fängelsetjänstemän dubbelkontrollerar cellerna på släppningar för interner i riskzonen som gömmer sig i cellerna; och (iii) att tillräckliga resurser bör tilldelas för detta "dubbelkontroll". Protokollets otillfredsställande karaktär i ett annat fall (72NSW) diskuteras i samband med det Tasmanska fallet nedan. Protokollet för fångar med risk för självskada följdes inte i fallet med den 19-årige mannen som dog i Parklea Prison (67NSW). Mottagningssköterskan och narkotika- och alkoholarbetaren informerade inte fängelsetjänstemän på korrekt sätt om den avlidnes "riskstatus". Vidare fick den avlidne inte besök av psykolog trots att remiss gjordes vid mottagningsbedömningen.

Fallen i South Australia och Western Australia väcker frågor om protokollens tillfredsställande karaktär. I fallen vid Yatala Labour Prison (60QLD, 68QLD) fanns det uppenbara hängpunkter (behandlas vidare i rekommendation 165) och i det tidigare fallet sällsynta kontroller av fångar. I fallet med mannen som dog i Greenough Regional Prison (33WA) fann rättsläkaren att sjukvårdspersonalen på fängelset hade rätt att inte klassificera den avlidne som "i riskzonen" trots att den avlidne placerats i speciella "risk"-observationskläder efter återvänder från sjukhuset. Rättsläkaren fann att kläderna bara var en formalitet. Denna praxis väcker dock frågor om förfarandets effektivitet och lämnar tvivel om huruvida tjänstemän ansåg att den avlidne var "i riskzonen".

Fallen med den 20-årige mannen som dog i Long Bay Prison (72NSW) och mannen som dog i Risdon Prison (30TAS) väcker problemen med omklassificering. Den före detta aboriginalfången hade försökt begå självmord två gånger inom en vecka efter fängelset. Efter en vecka nedvärderades han och placerades själv i en cell där han begick självmord. På samma sätt nedgraderades den senare fången på fängelsesjukhuset från kategori A till C och inom 3-4 dagar begick han självmord.

I profilen A7QLD, som involverar ett dödsfall på mentalsjukhus, gav utredningsgruppen rekommendationen att "ett kompissystem införs i fall där en patient riskerar att skada sig själv." Denna rekommendation är den typ som den kungliga kommissionen övervägde.

Rekommendation 152g(v) - Arg, aggressiv och störd person.I tre fall var den avlidne uppenbart arg och aggressiv (72NSW, 13QLD och 34QLD). Var och en hade en historia av psykisk sjukdom. I ett annat fall var den avlidne rädd och störd (68SA) men det är okänt om den avlidne led av psykisk ohälsa.

När det gäller den 21-årige mannen som dog i Rockhampton Prison (13QLD) var den avlidne överkänslig. Anteckningar i psykologens akt visade att den avlidne skulle reagera illa på våld. Inga rutiner infördes som ett resultat. På dagen för sin död hade den avlidne två hetsiga samtal och kämpar med poliser som inte kände till den avlidnes överkänslighet. Detta dödsfall utlöste ytterligare ilska och oroligheter bland fångar och var en bidragande faktor till självmordet på en aboriginalfånge följande dag (14QLD).

Den 17-åriga ungdomen som dog i Sir David Longlands fängelse (34QLD) var i ett "akut oroande" tillstånd. Han drog sig tillbaka från amfetamin, allvarligt deprimerad och upprörd över ytterligare ett straff som hindrade honom att återvända hem vid jul. Han hade bett seniorpsykologen om ilskehanteringsrådgivning men detta avslogs. Den avlidne förstörde sin cell den 17 december 1991 och begick självmord den 22 december. Rättsläkaren rekommenderade att förvaltningsplaner för unga lagöverträdare infördes.

Den 20-årige mannen som dog i Long Bay Prison (72NSW) hade en personlighetsstörning och var extremt missbrukande av personalen. Han placerades i avskildhet i en observationscell. Han placerades senare tillbaka i sin egen cell, när andra självmordsfångar behövde placeras i cellerna. Han begick sedan självmord. Rättsläkaren rekommenderade att hälsovården skulle ses över med en utveckling av protokoll som handlar om åtgärder som ska vidtas i vården av till synes arga, aggressiva eller störda personer enligt rekommendation 152(g)(v) från Royal Commission.

Den 18-årige mannen som dog i Yatala Labour Prison placerades i en maximal säkerhetsavdelning (68SA). Han hade dömts till nio månaders fängelse av en barndomstol, och order om hans överföring till en lämpligare ungdomsträningsanläggning hade förlorats. Han beskrevs av vittnen som "bekymrad, upprörd och rädd", men ingen åtgärd vidtogs.

Alla dessa dödsfall involverade unga män i början av deras straff. Behovet av en övergångsperiod (R175), Aboriginal Welfare Officers (R174) och tillräcklig mentalvård är uppenbart.

Rekommendation 152g(vi) - Psykisk ohälsa.I 10 av de 21 undersökta fallen av självmord i fängelset hade den avlidne psykisk sjukdom. I de flesta fallen var den psykiska sjukdomen depression. I några få fall var det schizofreni och i ett fall personlighetsstörning.

Fem av de 10 fallen väckte bara frågor om självskada (33WA, 14QLD, 22QLD, 72NSW), ilska (72NSW) och medicinering (73SA). Fem fall tydde dock på systemiska problem vid hanteringen av psykiskt sjuka fångar (13 QLD, 34QLD, 43QLD, 59QLD och 74QLD). I dessa fall hade fängelsemedicinska myndigheterna inte information om den avlidnes tillstånd, medicinering gavs inte eller doserna var otillräckliga eller för stora, den avlidne fick inte tillräcklig rådgivning eller besök av psykiatriker och observationen av den avlidne var otillräcklig. Se diskussionen under rekommendation 151 om behovet av ökad kompetens och service för fångar med psykisk ohälsa.

Rekommendation 152g(vii) - Andra allvarliga medicinska tillstånd.Den unge som dog i Lotus Glen (22QLD) hade AIDS. Ett protokoll för den avlidnes vård upprättades. Ett "missförstånd" orsakade emellertid att besök av en AIDS-rådgivare ställdes in. Den avlidne var också isolerad, eftersom fängelsetjänstemän trodde att andra interner inte skulle dela en cell med den avlidne. Fångarna uppgav dock att de skulle vara villiga att dela en cell med den avlidne. Inställda besök och isolering ansågs vara bidragande faktorer till den avlidnes självmord. Det fanns ett annat fall där en fånge hade AIDS (26NSW). Den mer betydande frågan i det fallet var dock den avlidnes diabetestillstånd som var extremt svårt att kontrollera.

Rekommendation 152g(viii) - Personer på medicin. Ett antal fall väckte frågor om medicinering mot epilepsi, diabetes, hjärtsjukdomar och psykisk ohälsa (34QLD, 59QLD, 74QLD och 73SA).

I de fyra fallen som gällde epilepsi tog den avlidne inte medicin (19NSW, 46NSW och 48VIC). I de två förstnämnda fallen var detta den omedelbara dödsorsaken (19NSW och 46NSW).

I det viktorianska fallet gjorde rättsläkaren ett öppet fynd om huruvida ett misslyckande att ta medicin, som fanns i den avlidnes blod i subterapeutiska nivåer, bidrog till dödsfallet. Rättsläkaren i de två senare fallen rekommenderade bättre registrering av tidpunkter då en fånge vägrar att ta medicin.

I ett fall hade den avlidne förvarat de epileptiska läkemedlen för att konsumera i större doser samt bytt läkemedlet mot illegala droger (46NSW). Rättsläkaren rekommenderade:

1. Om personer är kända för epileptiker bör medicinsk personal regelbundet övervaka dem för att säkerställa att deras antiepileptikanivåer ligger inom det terapeutiska intervallet. I vilket fall som helst, när en sådan fånge visar sig vara berusad av drog eller på annat sätt, bör sådan övervakning vara obligatorisk; och
2. Praxis och rutiner som antagits av Prison Medical Service för förskrivning och leverans av läkemedel bör ses över för att säkerställa att fångar inte kan lagra och handla med droger. Fångarna ska informeras om vikten av att ta sin medicin enligt ordination och en bekräftelse på mottagandet av sådana råd registreras på lämpligt sätt.

Likaså i två fall som gällde diabetes och hjärtsjukdomar fanns frågor om huruvida den avlidne tog medicin. I fallet med mannen som dog i Long Bay Prison (52NSW) hade den avlidne undertecknat en deklaration om att han ville ha hans medicin. Familjen tog upp frågan om detta var för en dag eller permanent. Rättsläkaren fann att eftersom den avlidne kände till rutinerna för att få medicin hade det varit hans ansvar. I fallet med mannen som dog i Broome Regional Prison (85WA) var det oklart om den avlidne hade fått sin medicin för hjärtsjukdom.

I ärendena om psykisk ohälsa handlade det om nivån på förskrivna läkemedel. När det gäller den unge som dog i Sir David Longlands fängelse, trodde familjen att den avlidne var översederad (34QLD). När det gäller mannen som dog i Borallon Prison (74QLD) rapporterade familjen att den avlidnes medicinering låg på en lägre nivå än den avlidne hade fått före fängelset. Vid dödsfallet på Arthur Gorrie Remand Center (59QLD) fick den avlidne inte sin medicin när han återvände från sjukhuset. Det var en försening av journalföringen från sjukhuset och vid ankomsten lästes de inte av vårdpersonal (59QLD).

Rekommendation 153
Den där:

1. Fängelsesjukvården bör vara föremål för fortlöpande översyn mot bakgrund av erfarenheter i alla jurisdiktioner;
2. Frågan om konfidentialitet mellan fängelsemedicinsk personal och fångar tas upp av relevanta organ, inklusive fånggrupper; och
3. Oavsett om en administrativ modell för tillhandahållande av fängelsesjukvård antas är det väsentligt att sjukvårdspersonalen ansvarar gentemot professionella läkare snarare än fängelseadministratörer.

Fallprofiler i Queensland visade att en översyn av Prison Medical Services förmodligen inte hade skett i enlighet med rekommendation 153a.

Rekommendationen listades som bruten i fallet med den 27-årige mannen som dog i Townsville Prison (43QLD). Kriminalvårdskommissionen försökte undvika publicering, eller produktion till rättsläkaren, av en intern utredning om dödsfallet som visade på allvarliga brister i procedurerna. Den angavs också som bruten i fallet med den 17-åriga ungdomen som dog i Sir David Longlands fängelse (34QLD). I det fallet gjorde rättsläkaren en omfattande undersökning av kriminalvården och fann att den opererade med otillräckliga resurser och att procedurerna var bristfälliga.

Som anges under rekommendation 152 behövs en översyn av all sjukvård inom fängelset i ljuset av det ökande antalet dödsfall som kan undvikas i fängelset.

Rekommendation 153b är kopplad till rekommendation 152f då båda avser utbyte av medicinsk information om fångar och frågor kopplade till sekretess. I de flesta fall gällde problemet bristen på rutiner eller personalens underlåtenhet att följa rutinerna. Men i ett antal fall har informationen inte utbytts mellan läkare och fängelsetjänstemän på grund av sekretess. Detta inträffade i tre fall i New South Wales 1991 och 1992. Rättsläkare Hiatt, i ett antal icke-aboriginska dödsfall i häkte och i fallet med den 24-årige mannen som dog i Parklea Prison (10NSW), rekommenderade att fängelsetjänstemän skulle ha tillgång till fångars medicinska handlingar för att underlätta korrekt vård av fångar. Bristen på tillgång till relevant information var fortfarande uppenbar i fallet med mannen som dog i Lithgow Prison (26NSW) och i fallet med den 47-årige mannen som dog i Parklea Prison (27NSW) fann rättsläkare Hiatt att hans tidigare rekommendationer hade inte genomförts. Sjuksköterskan hade inte förklarat för kriminalvårdaren varför den avlidne behövde placeras i en delad cell på grund av sekretess och som ett resultat av detta följde kriminalvårdaren inte efter råden. Efterföljande fall i New South Wales indikerar att protokoll nu finns på plats. Detta kan ses i dödsfallet i Parklea Prison (67NSW). I det fallet följdes dock inte protokollet.

I fallet med mannen som dog på Geraldton Regional Hospital (57WA) gav rättsläkaren ett antal rekommendationer för att säkerställa en balans mellan sekretess och spridning av relevant information. Han rekommenderade att:

1. Vid tidpunkten för intagning i fängelset under den första medicinska kontrollen, uppmanas fångar att underteckna frigivningsformulär i relation till medicinsk historia "riktade till alla läkare som han har behandlats av" (även om detta inte bör vara obligatoriskt för fångar som kan nedgång).
2. Medicinska akter som förvaras på "Fängelsevården" för att skickas med fångar när de förs till eller behandlas på ett sjukhus. För att ta itu med frågan om sekretess bör akten förseglas så att fången och medföljande fängelsetjänstemän inte har tillgång till den, och returneras på samma sätt när fången skrivs ut eller inte längre behandlas av på sjukhus.

Fallen indikerade att medicinsk personal i de flesta jurisdiktioner var ansvarig inför hälsodepartementet i enlighet med rekommendation 153c.

Rekommendation 154 – Aboriginal Health Training for Prison Medical Services

1. All personal vid Prison Medical Services bör få utbildning för att säkerställa att de har en förståelse och uppskattning av de frågor som relaterar till aboriginernas hälsa, inklusive aboriginernas kultur och livsstil för att hjälpa dem i deras hantering av aboriginer;
2. Prison Medical Services samråder med Aboriginal Health Services om information och utbildning som skulle vara lämplig för personal vid Prison Medical Services i deras kontakter med aboriginer;
3. De myndigheter som ansvarar för tillhandahållandet av hälsotjänster i kriminalvårdsanstalter bör sträva efter att anställa aboriginer i dessa tjänster.

Den kungliga kommissionen fann att aboriginer var mer mottagliga för dödsfall av naturliga orsaker, särskilt hjärtsjukdomar, epilepsi och diabetes. Detta gäller även perioden efter den kungliga kommissionen. Kapitel 3.6 visade att aboriginer i fängelse löper dubbelt så stor risk att dö av naturliga orsaker som icke-aboriginer. Det visades att aboriginer var något mer benägna att begå självmord.

Det visade sig ofta (12 fall) att medicinsk personal hade otillräcklig tvärkulturell hälsoutbildning i enlighet med rekommendation 152a. Bristen på förståelse för dessa frågor kan också ses under rekommendation 133 (poliser) och rekommendation 155 (fängelsetjänstemän).

I sju fall noterade rättsläkare uttryckligen behovet av att fängelsesjukvårdspersonal måste ha utbildning i aboriginernas mottaglighet för vissa sjukdomar. Fem fall involverade hjärtsjukdom (62NSW, 22QLD, 34QLD, 78SA och 57WA) och två fall involverade självmord (67NSW och 72NSW). I fyra andra fall av hjärtsjukdom (39NSW, 55QLD, 20SA) och ett fall som gällde självmord (13QLD) stod det klart att fängelsevårdspersonalen hade otillräcklig utbildning.

För att korrekt implementera 153a kommer kriminalvårdsmyndigheterna att behöva involvera aboriginal hälsovård i utbildningen i enlighet med rekommendation 153b. Utelämnande av Aboriginal Health Services noterades av rättsläkare Abernathy i fallet med den 20-årige mannen som dog i Long Prison (73NSW) och han rekommenderade att större inblandning skulle ske.

I ett antal av ovanstående fall har rättsläkare rekommenderat att fler aboriginer ska anställas av Prison Medical Services. Rättsläkare Abernathy föreslog initialt att fler aboriginer skulle anställas i fallet med den 24-årige mannen som dog i Long Bay Prison (63NSW). Han rekommenderade senare att rekommendation 154 snarast skulle följas i det senare fallet med den 20-årige mannen som dog i Long Bay Prison (72NSW).

När det gäller den 21-årige mannen som dog på Arthur Gorrie Remand Center (45QLD) föreslog rättsläkaren att aboriginska rådgivare och sjuksköterskor skulle vara tillgängliga, särskilt vid bedömning.

Rekommendation 155 - Aboriginal hälsoutbildning för fängelsetjänstemän
Att rekrytering och fortbildning av fängelsetjänstemän bör innehålla information om aboriginernas allmänna hälsotillstånd och vara utformad för att uppmärksamma sådana officerare på den förutsebara risken att aboriginer i deras vård lider av dessa sjukdomar och tillstånd som är endemiska för aboriginernas befolkning. . Tjänstemännen bör också utbildas för att bättre kunna identifiera personer som befinner sig i nöd eller riskerar att dö eller skadas genom sjukdom, skada eller självskada. Sådan utbildning bör också ges i förhållande till de frågor som ska bli föremål för protokoll som avses i rekommendation 152g.

I ett antal fall i Queensland och västra Australien stod det klart att fängelsetjänstemän inte hade tillräcklig utbildning för att identifiera aboriginalfångar i riskzonen. När det gäller den 17-åriga ungdomen som dog i Lotus Glen-fängelset (22QLD) rekommenderade rättsläkaren att pågående undervisning ges till kriminalvårdspersonal, särskilt för att ta itu med problemen med AIDS-fångar och intagna i aboriginernas kultur. När det gäller den 17-åriga ungdomen som dog i Sir David Longlands fängelse (34QLD) rekommenderade rättsläkaren att all personal deltar i korrekt autentiserade kurser för att förebygga självmord och att all personal läser och bekantar sig med Royal Commissions rekommendationer. Aboriginal dödsfall i förvar.

I tre fall agerade inte fängelsetjänstemän utifrån information de fått om den avlidnes suicidbenägenhet (14QLD, 64QLD och 33WA). I fallet med den 27-årige mannen som dog i Townsville Prison (43QLD) var den avlidne som hade schizofreni upprörd, barrikaderade sig i sin cell och hade tänt eld på den och uppvisade i allmänhet oregelbundet beteende. Medicinska journaler som dokumenterade den avlidnes suicidala tendenser hade inte skickats vidare till fängelset, men fängelsetjänstemän borde ha övervägt om den avlidne var suicidal och vidtagit lämpliga åtgärder.

I två fall som rör hjärtsjukdom (55QLD och 57WA) kan det ifrågasättas om fängelsetjänstemän borde ha kunnat upptäcka tecken på hjärtsjukdom från de symtom som den avlidne visade.

Rekommendation 156 - Medicinsk bedömning vid mottagning
Att alla aboriginska fångar vid första mottagandet i ett fängelse ska bli föremål för en grundlig medicinsk bedömning i syfte att avgöra om fången riskerar att skadas, bli sjuk eller självskada. En sådan bedömning vid första mottagandet bör om möjligt tillhandahållas av en läkare. Om detta inte är möjligt ska det utföras inom 24 timmar av en läkare eller sjuksköterska. Om en sådan bedömning utförs av en utbildad sjuksköterska snarare än en läkare, bör undersökning av en läkare göras inom 72 timmar efter mottagandet eller vid sådan tidigare tidpunkt som begärs av en sjuksköterska som utförde en sådan tidigare bedömning, eller av fången. om det vid bedömning av läkare, utbildad sjuksköterska eller sådan annan person som gör en bedömning inom 72 timmar efter fångarnas mottagande anses att psykiatrisk bedömning krävs bör Kriminalvården se till att fången undersöks av en psykiater vid tidigast möjliga tillfälle. I detta fall bör de frågor som avses i rekommendation 151 beaktas.

Denna rekommendation kräver minst: (i) bedömning av en sjuksköterska inom 24 timmar efter mottagandet kl fängelse; (ii) bedömning av en läkare inom 72 timmar efter mottagandet; och (iii) remiss och undersökning av en psykiater. Det kräver också effektiva screeningformulär för mottagningssköterskor. Det har också kommit ett antal rekommendationer från rättsläkare och aboriginalgrupper angående mottagningsbedömningsteam.

Denna rekommendation bröts oftast i New South Wales där det är Correctional Health Services policy att inte använda läkare i mottagningsprocessen (se 71NSW). I ett antal dödsfall kan denna politik mycket väl ha varit en bidragande orsak. I fallet med mannen som dog på Broken Hill (71NSW) och kvinnan som dog i Mulawa Prison (62NSW) upptäcktes inte hjärtsjukdom eftersom sjuksköterskor helt enkelt tog information som erbjöds av den avlidne. Om en läkare hade undersökt den avlidne skulle deras tillstånd mycket troligt ha blivit uppenbart. I två dödsfall på Prince Henry Hospital (ex Long Bay) (37NSW) och (ex Cooma Prison) (44NSW) kunde hjärtsjukdom respektive cancer ha upptäckts i ett tidigt skede om den avlidne hade setts av en läkare inom sjuttiotvå timmar av antagning.

Vid dödsfallet i Maitland Prison (6NSW) sågs den avlidne inte av en sjuksköterska på mottagningen och begick senare självmord. Vid dödsfallet i Parklea fängelse (67NSW) träffades den avlidne inte av en psykiater ens efter att ha remitterats (se rekommendation 151).

Vid dödsfallet i Mobilong Prison (20SA) upptäcktes inte den avlidnes hjärtsjukdom trots att den avlidne visade symtom. I döden i Borallon Prison (74QLD) och Yatala Labour Prison (60SA) bedömningens tillräcklighet är tveksam med tanke på underlåtenheten att identifiera den avlidne som aborigin och hans självmordstankar.

Det är viktigt att denna rekommendation implementeras. Fängelsemyndigheterna behöver känna till det medicinska tillståndet hos personer som de har ansvar för. Det är viktigt för att kunna ta detta ansvar.

Denna åsikt uttrycktes av en läkare i korsförhör under utredningen av dödsfallet i Mulawa Prison (62NSW):

F. ... din åsikt är att det borde vara en fullständig undersökning av en läkare snarare än en sjuksköterska när en intern kommer i fängelse?

A. Ja det gör jag, för annars vet du inte vad du landat med. Om du ska ta hand om dem vid ett senare tillfälle behöver du en grund.

F. Får jag bara fråga dig varför en läkare snarare än en sjuksköterska?

S. För att jag tror att en sjuksköterska inte kan utvärdera hälsan hos en sjuk patient, eller hos en patient med samma grad av expertis som en medicinskt utbildad person.

F. För det är väl inte sjuksköterskans roll att diagnostisera sjukdom?

S. Det verkar vara en vågig linje för tillfället när det gäller vissa situationer på vissa sjukhus, men som en allmän regel känner jag inte till ett sjukhus som i - och jag pratar om Australien - där det inte finns en fullständig läkarundersökning av en patient när den kommer in, och jag känner inte heller till de väpnade styrkorna eller de offentliga anläggningarna som inte har en fullständig läkarundersökning av en kvalificerad läkare.

F. Och du skulle ge en rekommendation till rättsläkaren som händer i hela kriminalvården.

A. Absolut ja.

New South Wales och Western Australia tillhandahåller endast sjuksköterskor för bedömning vid mottagandet.22I ungdomsfängelser i Queensland får en läkare inte göra en bedömning på sju dagar. Implementeringsrapporterna från Tasmanien och Northern Territory lämnar oklarheter om vilken personal som ska utvärdera.

Bedömningsformulärens tillräcklighet togs upp i tre fall. När det gäller mannen som dog i Broken Hill Prison (71NSW) rekommenderade rättsläkaren att kriminalvården reviderar formuläret för hälsomottagningsbedömning genom att inkludera frågor som fokuserar på symtom och tecken på hjärtsjukdom.

Den blankett som drog- och alkoholarbetaren använde i fallet med mannen som dog i Parklea Prison (67NSW) tillhandahölls detta kontor av Corrections Health Service. Formen framstår som bristfällig i flera avseenden. Formuläret förlitar sig på ett system med högriskklassificeringar om en fånge visar vissa beteenden eller har en viss historia. Den lägger för stor vikt vid självrapportering av självmordstankar, särskilt om en fånge är påverkad av droger eller alkohol, vilket den avlidne var i detta fall.23Den döde tillfrågades om han kände sig i kontroll. Narkotika- och alkoholarbetaren noterade att han svarat positivt, men att hans svar kunde förklaras av att han nyligen tagit 30-40 rivotriltabletter. Faroperioden är när effekterna av drogerna avtar. På det sätt som formuläret var uppbyggt fick han endast en medelriskbetyg på den punkten. Vidare hade den avlidne suttit i ett ungdomsfängelse några år tidigare (där han hade försökt begå självmord vid tretton års ålder). Frågan på blanketten var om han tidigare suttit fängslad. Följaktligen noterades inte en annan automatisk högriskklassificering, som var tänkt att utlösa protokoll för ytterligare bedömning, på formuläret.

Formen har också kritiserats av Deaths in Watch Committee (A8NSW) i ett nyligen inträffat fall i Bathurst Prison som inträffade efter denna rapports gränsperiod. En rättsmedicinsk konsult noterade i ett råd till kommittén att screeningformuläret inte ger information om den senaste tidens personliga konflikter. De avlidna i två fall (33WA, 60SA) gick båda in i fängelse efter en "personlig konflikt"-situation i sina familjer. Ett antal andra självförvållade dödsfall inträffade efter personliga konflikter, även om dessa konflikter inträffade efter mottagningsförfarandet (67NSW, 34QLD, 74QLD, 82SA). Deaths in Watch Committee (NSW) rekommenderade också att några av frågorna som används i korrigeringsformuläret skulle raderas och läggas i formuläret för korrigeringshälsan.

Personalen som är involverad i mottagningen har lyfts i ett antal fall. I fallet med den 21-årige mannen som dog på Arthur Gorrie Remand Center (45QLD) föreslog rättsläkaren att

1. Rollen som en aborigin, oavsett om den är rådgivare eller som rådgivande medlem i högriskbedömningsteamet, ska användas specifikt där den intagne som bedöms är av aboriginisk härkomst;
2. En aboriginsk sjuksköterska, om tillgänglig, vara närvarande under medicinska undersökningar och bedömningar av aboriginalsjuksköterskor och tjänster av en manlig sjuksköterska kan utnyttjas närhelst det är praktiskt möjligt; och
3. Det där det är praktiskt möjligt att konsultera medlemmar av en aboriginfamilj när man ska fastställa den medicinska, psykiatriska eller psykologiska profilen hos en aboriginintagen.

Aboriginal Deaths in Custody Watch Committee (NSW) har nyligen gett ett antal rekommendationer angående mottagningskommittéerna efter en nyligen död i Bathurst Prison (A8NSW). I det fallet gjordes inte bedömningen av en arbetare med utbildning i mental hälsa. Kommittén rekommenderade:

1.3 Att Kriminalvården omedelbart bedömer kvalifikationerna hos all personal som är involverad i bedömningen/screeningen av interner. Endast psykologiskt utbildad personal kommer att användas för denna uppgift.

1.5 Den starka rekommendationen görs att där en familjemedlem redan är fängslad i fängelsekomplexet, då den familjemedlemmen - om så vill - tillåts delta i bedömningen/screeningsprocessen - endast som observatör. Erkännande måste göras av aboriginernas utökade familjesituation.

1.6 Att om en familjemedlem inte är närvarande, eller ovillig att hjälpa, så får en medlem av Aboriginal Inmate Development Committee fylla den rollen.

1.7 Att undersökningar måste påbörjas omedelbart angående den juridiska inblandningen av någon familjemedlem eller medlem i kommittén för aboriginalfångsutveckling som fyller denna roll.

Förmodligen skulle inblandningen av aboriginernas välfärdstjänstemän vara ovärderlig i mottagningsprocessen (se rekommendation 175).

Rekommendation 157 - Säkerställande av omfattande medicinsk historia
Att, som en del av det bedömningsförfarande som beskrivs i rekommendation 156, måste ansträngningar göras av Kriminalvården för att få en heltäckande medicinsk historia för fången inklusive journaler från ett tidigare tillfälle av fängelse, och vid behov, tidigare behandlingsjournaler från sjukhus och hälso- och sjukvård. För att underlätta denna process bör rutiner upprättas för att säkerställa att en fånges medicinska historik följer med fången vid överföring till andra institutioner och vid återintagning och att förhandlingar genomförs mellan fängelsesjukvården, sjukhuset och hälsovården för att fastställa riktlinjer för överföring av sådan information.

1. Denna rekommendation tillhandahåller säkrande av en omfattande medicinsk historia från:
   1. ett fängelse från vilket den avlidne just har förflyttats;
   2. ett sjukhus från vilket den avlidne just har förflyttats;
   3. tidigare perioder av fängelse; och
   4. tidigare behandling från sjukhus och sjukvård.

Den första kategorin är förmodligen den enklaste men i tre fall följde inte medicinska handlingar med den avlidne vid överföring mellan fängelser (6NSW, 27NSW och 43QLD). Den avlidne i varje fall hade register över självskada men det mottagande fängelset hade ingen kännedom om denna information.

I tre fall hade den avlidne tillfälligt förts till ett sjukhus, men protokoll från besöket fördes inte tillbaka till fängelset. Direktören för John Oxley Memorial Hospital gav bevis i fallet med mannen som dog på Arthur Gorrie Remand Center (59QLD) att han inte hade kontaktats av Queensland Corrective Services Commission eller Commissioner for Health för att utveckla protokoll för överföring av information. Detta trots att sjukhuset är det enda sjukhuset som används av fängelset (se även rekommendation 152e). I fallet med mannen som dog på Geraldton Regional Hospital (57WA) och Adelaide Remand Center (78SA) fann rättsläkaren att information om den avlidnes hälsa inte överfördes tillbaka till fängelset från sjukhuset.

I ett antal fall var det uppenbart att Kriminalvården inte hade journaler från tidigare fängelseperioder. När det gäller kvinnan som dog i Mulawa-fängelset (62NSW) hade den avlidne några år tidigare diagnostiserats av en fängelseläkare med endokardit. När den undersöktes av samma läkare 1994 konsulterade läkaren inte hennes tidigare akter, vilket skulle antyda källan till den avlidnes symtom. I fallet med den 23-årige mannen som dog på Prince Henry Hospital (37NSW) överfördes inte den avlidnes medicinska journaler under hans olika tider i fängelset. I fallet med mannen som dog på Adelaide Remand Center (78SA) hade den avlidne en omfattande medicinsk historia i fängelset men detta ignorerades av personalen.

I tre fall stod det klart att inga försök hade gjorts att få journaler från tidigare besök på sjukhus och sjukvård. I fallen med den 23-årige mannen på Prince Henry Hospital (37NSW) och mannen som dog i Broken Hill Prison verkar det som att kriminalvården inte var medveten om den avlidnes hjärtsjukdom och tidigare besök på sjukhus. När det gäller mannen som dog i Borallon Prison (74QLD) rekommenderade rättsläkaren att medicinsk och psykologisk personal inrättar försiktighetsövervakning så att de kan ha all relevant medicinsk och psykiatrisk information för bedömning av fångar.

Det var inrättandet av ett sådant försiktighetssystem som den kungliga kommissionen gynnade. De diskuterade det datoriserade systemet som hade utvecklats i Northern Territory. Department of Health and Community Services skulle förses med en lista över namnen på häktade och nyligen dömda fångar.24Avdelningen skulle sedan meddela fängelset om fången var "i riskzonen" när det gäller fysisk eller psykisk hälsa.

Det är uppenbart att ingen annan stat eller territorium hade implementerat ett sådant system. Coronial rekommendationer för ett försiktighetssystem (74QLD) och datorisering av registersystem (78SA) bör övervägas omedelbart.

Det var också ett sammanbrott i kommunikationen mellan rättsväsendet och fängelsesystemet i fallet med den 64-årige mannen som dog på Prince Henry Hospital (44NSW). Vid dömandet av den avlidne rekommenderade domaren att fängelsemyndigheterna tidigt och särskilt uppmärksammar den avlidnes asbestos. Det fanns dock inga bevis för att denna rekommendation någonsin nådde Cooma Prison Medical Service.

4. Frihetsvårdens hälsa och säkerhet: Allmänt

Detta avsnitt handlar om rekommendationer som utformats för att förbättra frihetsberövande hälsa och säkerhet för interner i polis- eller fängelse. Rekommendationerna speglar den omsorgsplikt som vårdnadshavare har mot alla häktade. Deras överträdelse är en allvarlig fråga.

Tabell 8.4 listar frekvensen av överträdelser. Den vanligaste överträdelsen av rekommendationen var 165 som gäller borttagning av hängpunkter och föremål som kan användas för självskada i celler. Andra ofta överträdda rekommendationer inkluderar tillhandahållande av omedelbar återupplivning efter ett självmordsförsök, tillgången på återupplivningsutrustning och personer som är utbildade för att använda den, fortlöpande utbildning i första hjälpen och återupplivning och att söka läkarvård när en fånge är i nöd.

Tabell 8.4 Vårdnadshavares hälsa och säkerhet: Allmänt

Rekommendation 158 - Omedelbar återupplivning efter ett självmordsförsök
Att, samtidigt som man inser vikten av att bevara dödsplatsen i förvar för rättsmedicinsk undersökning, bör den första prioriteringen för poliser som hittar en person, uppenbarligen död, vara att försöka återuppliva och att söka medicinsk hjälp.

Det var elva fall där återupplivningen försenades på grund av antingen bristande utbildning, brist på återupplivningsutrustning eller oförmåga att öppna celldörrar.

Rättsläkaren rekommenderade utbildning i återupplivningsteknik efter en ung mans död i poliscellerna i Ceduna i södra Australien (1SA). Inget återupplivningsförsök gjordes i detta fall. Mannen hade inte kontrollerats på två timmar före sin död, så det gick inte att exakt fastställa hur länge han hade hängt. En rättsläkare fann i ett viktorianskt fall att återupplivning helst skulle ha försökts, och att det fanns en liten möjlighet att om ett försök gjordes det kunde ha lyckats (31VIC).

Rättsläkaren rekommenderade utbildning i första hjälpen och återupplivningsprocedurer efter döden genom att hänga en 17-årig ung man i Sir David Longlands fängelse i Queensland (34QLD). I det fallet gjordes inte återupplivningsförsök förrän ambulansbefäl anlände. Efter döden genom hängning av en 27-årig man på Borallon Correctional Center (74QLD) var fängelsetjänstemän tvungna att springa tillbaka till operationschefens kontor för att hämta nyckeln till kassaskåpet i B-blocket och sedan få tillgång till B-blocket, öppna kassaskåpet, skaffa enhets- och cellnycklarna och så småningom få åtkomst. Rättsläkaren rekommenderade att säkerhetssystemet ändras för att minska denna försening i framtiden.

Flera rättsläkare noterade inte överträdelsen av denna rekommendation i ett antal andra fall där återupplivning fördröjdes undvikas. I ett dödsfall i epilepsi vid Long Bay Gaol i NSW (19NSW) hittades den avlidne när fängelsetjänstemän öppnade hans cell på morgonen. Inget återupplivningsförsök gjordes, även om återupplivningsutrustning senare togs med. I fallet med mannen som dog bakom en polisbil vid Moorebank (42NSW) gjordes inget återupplivningsförsök eftersom ingen utrustning fanns tillgänglig. Med tanke på bristen på utrustning fann rättsläkaren att beslutet att inte försöka återuppliva var rimligt eftersom det var känt att den avlidne hade en droghistoria och eftersom det fanns flytningar från hans mun. I ett fall i Queensland kommenterade Queensland Corrective Services Commissions internutredares rapport misslyckandet med att försöka återuppliva, men rättsläkaren tog inte upp problemet (43QLD). Fängelsetjänstemannen hade varken nycklar eller radio.

När det gäller en man som dog av en hjärtattack vid Port Headland Lockup i Western Australia (2WA) 1989, motiverades underlåtenheten att försöka återuppliva i rättsläkarens rapport på grundval av att "det var båda polisernas åsikt att den avlidne hade varit död i några minuter.' Det finns en tydlig möjlighet att återupplivning efter några minuter kunde ha lyckats. Fångar vid undersökningen gav bevis för att det fanns en försening i försök till återupplivning efter upptäckten av mannen som dog vid East Perth Lockup (65WA).

Det fanns ett oroande antal dödsfall där återupplivning inte kunde göras omedelbart eftersom poliser som utförde kontroller av cellerna inte bar nycklar för att ge dem tillgång till cellerna. De fall där detta var uppenbart inkluderade dödsfallen av en tjugoettårig man och en tjugofyraårig man vid Rockhampton Correctional Center (13QLD, 14QLD). Underlåtenheten att bära nycklar fördröjde tillgången till den avlidne på kvällen efter det första självmordet, och nästa natt uppstod samma problem. I fallet med den 17-årige unge mannen som dog i Sir David Longlands fängelse (88QLD) fanns det påståenden om att cellkompisen upptäckte en puls när poliser anlände, men att poliserna vägrade att föra fram en kniv till cellkompisen och de kunde inte öppna dörren på cirka femton minuter eftersom de inte hade nycklar.

Rekommendation 159 - Tillgänglighet av återupplivningsutrustning
Att alla fängelser och polisvakthus ska ha återupplivningsutrustning av den säkraste och mest effektiva typen lätt tillgänglig vid nödsituationer och personal som är utbildad i att använda sådan utrustning.

Polisens häktningsfall avslöjade det största antalet identifierade brister i återupplivningsutrustning och utbildning för dess användning. I fallet med den unge mannen som dog i en polisbil vid Moorebank (42NSW) kritiserade rättsläkaren bristen på återupplivningsutrustning. Rättsläkaren fann att endast en mask fanns och att denna mask inte hade någon ventil. När det gäller kvinnan som dog i Brisbane Lockup (38QLD) ger de översiktliga koronialfynden inga detaljer om grunden för rättsläkarens rekommendation. En undersökning av polisens inblandning avslöjade dock att den enda tjänsteman som hade ett certifikat i första hjälpen inte kunde använda air viva-apparaten, som kompletterar eller ersätter mun till mun-återupplivning.

Journalerna över fallet med den 54-årige mannen som dog i Deniliquin i New South Wales (76NSW), och som rättsläkaren fann hade hoppat från en bro för att undvika polisen, visade att hjärt-lungräddning (HLR) inte gjordes förrän ambulansen poliser anlände, eftersom polisen inte hade återupplivningsutbildning eller utrustning. Det viktorianska fallet med en kvinna som dog i en polisbil utanför Bendigo polisstation (36VIC) avslöjade att en senior konstapel inte kunde hitta ett munstycke för ytterligare HLR vare sig i vakthuset eller i något av fordonen på stationen . I fallet med mannen som dog i Bendigo Police Station (31VIC) avslöjar koronialutskriften att återupplivningsutrustning inte fanns tillgänglig i poliscellerna. Avskriften avslöjade också att cellerna fortfarande inte var utrustade med återupplivningsanordningar ett år senare när den koronala utredningen hölls. Slutligen tycks det att i fallet med mannen som dog vid East Perth Lockup (65WA) fanns ingen återupplivningsutrustning tillgänglig i närheten av cellen.

Problemet var också uppenbart i fängelsedödsfall. När det gäller den 17-åring som dog i Sir David Longlands-fängelset 1991 (34QLD) rekommenderade rättsläkaren att all personal skulle närvara vid godkända kurser i första hjälpen och återupplivningsteknik, vilket bör inkludera kravet på att en skicklig standard ska vara uppnås vid användning och underhåll av relevant utrustning som används."

Rättsläkaren vägrade att konstatera att återupplivning borde ha gjorts i fallet med mannen som dog i Risdon Gaol (30TAS), men han noterade frånvaron av en hjärtstartare. Det rekommenderades vid ett dödsfall i Broken Hill-fängelset (71NSW) att fängelsetjänstemän har tillgång till air viva-enheter. Fallet med en 19-åring som dog av epilepsi i Long Bay-fängelset (19NSW) involverade fängelsetjänstemän som var otränade i första hjälpen och fick vänta på medicinsk hjälp.

Rekommendation 160 - Pågående utbildning i återupplivning
Den där:

1. Alla poliser och fängelsetjänstemän bör få grundläggande utbildning på rekryteringsnivå i återupplivningsåtgärder, inklusive mun till mun och hjärtmassage, och bör utbildas för att veta när det är lämpligt att försöka återuppliva; och
2. Årliga repetitionskurser i första hjälpen ges till alla fängelsetjänstemän och till de poliser som rutinmässigt har omhändertagande av personer i häkte.

I fallet med mannen som dog i Ceduna Police Station (1SA) försökte polisen inte återuppliva. Rättsläkaren anmärkte "att utbildning i första hjälpen i slutändan skulle vara önskvärd." Rättsläkaren rekommenderade i fallet med kvinnans död på Brisbane Watch-house att rekommendation 160 skulle implementeras, men grunden för konstaterandet att den inte implementerades fastställdes inte. 17-åringens död i Sir David Longlands fängelse utanför Brisbane (34QLD) fick också rättsläkaren att rekommendera att certifierad utbildning i återupplivning och första hjälpen ges till fängelsetjänstemän. När det gäller kvinnan som dog i Brisbane Watch-house (38QLD) noterade utredaren att det inte fanns någon garanti för att en officer utbildad i första hjälpen skulle vara i tjänst vid ett givet skift. Han noterade också att utbildningen var beroende av polismännens oberoende initiativ och rekommenderade obligatoriska kurser i första hjälpen i förberedelse och i tjänst. Första hjälpen-träning togs inte upp som en fråga i fallet med mannen som dog i Bendigo polisstation (31VIC), men på fakta borde utbildad polis ha försökt återuppliva, eftersom den avlidne hade setts vid liv inte långt tidigare.

Fängelsetjänstemän kunde inte utföra återupplivning i fallet med döden av en 19-årig man från epilepsi i Long Bay Gaol 1990 (19NSW). Poliser som var inblandade i omständigheterna kring mannens död på sydkusten av New South Wales 1995 (76NSW) var inte utbildad i återupplivningsteknik.

Efter att ha undersökt döden av en man vid Port Headland Lockup (2WA) mycket kort och upptäckt att återupplivning inte gjordes, tog rättsläkaren inte upp om polisens utbildning i första hjälpen var tillräcklig. Brist på utbildning kan ha bidragit till en försening av återupplivningsförsök i fallet med mannen som dog i East Perth Lockup (65WA).

Rekommendation 161 – Vårdnadshavare ska söka läkarvård om den fånge är i nöd
Att polis och fängelsetjänstemän ska instrueras att omedelbart söka läkarvård om det uppstår tvivel om en fånges tillstånd.

Alla stater har uppgett att de har implementerat denna rekommendation. Fallen indikerar att detta grundläggande, sunt förnuftiga budskap från den kungliga kommissionen inte har kommunicerats till operativa poliser och fängelsetjänstemän. Detta är en anledning till allvarlig oro.

Om rättsläkare var korrekta när det gällde att identifiera underlåtenhet att söka omedelbar läkarvård för fångar i nöd, var den värsta brottsliga staten Queensland, där fem av de nio resulterande dödsfallen inträffade. Kvinnan som dog i Brisbane Police Lockup (38QLD) borde ha fått omedelbar vård. Hon hade tagits av polis från ett privat hem medan hon var halvmedveten och oförmögen att prata spontant. I ett annat fall fördes en medvetslös man, som hade blivit slagen så allvarligt att dödliga huvudskador tillfogades, till ett vakthus på Mornington Island (21QLD) istället för en sjukvårdsinrättning. Den kommunala polisen som arresterade den avlidne hade ingen befogenhet att arrestera och var inte tillräckligt utbildad för att fullgöra sin omsorgsplikt. Bara det faktum att han var medvetslös borde ha lett till att den avlidne fick läkarvård.

En mans död i Rockhampton Police Watch-house åtta månader senare innebar ett allvarligt brott mot denna rekommendation (25QLD). Vakthusets personal visste att den avlidne led av alkoholism och epilepsi. Han hade en märkbar ansiktsskada. Polisen hävdade att han hade vägrat läkarvård. Rättsläkaren fann att en läkare borde ha tillkallats automatiskt under omständigheterna. Rättsläkaren kommenterade att den avlidne hade varit sjuk i cellen. När de oerfarna fängelsetjänstemännen ringde läkarvård hade rigor mortis inträtt.

I fallet med artonåringen som greps i en park i Brisbane (53QLD) fann straffrättskommissionären att den avlidnes nedsatta medvetande innan han handfängslades och placerades i en polisbil berodde enbart på fylleri, inte hjärtsjukdomen som obduktionsrapporten fann hade dödat honom. Den avlidne hade kräkts och kissat i byxorna liggandes på marken. Polisen undersökte inte hans tillstånd noggrant utan lämnade honom bak i polisbilen i ett tjugotal minuter. Avsaknaden av undersökning gjorde att, med rekommendationens ord, ”tvivel om den häktades tillstånd” inte uppstod.

Den 17-åring som befanns ha hängt sig själv i Sir David Longlands fängelse (34QLD) borde ha placerats under intensiv medicinsk och psykiatrisk övervakning. Pojkens mamma var mycket oroad över drogerna han fick i fängelset och han hade uppenbarligen misslyckats med att känna igen henne under ett besök nyligen, hans ansikte svullet och svullet.

Rättsläkaren fann att bevisen stödde den oundvikliga slutsatsen att den avlidne var en självmordsrisk, men att inga extra procedurer infördes. Han remitterades inte till en psykiater trots att han skar senor i båda handlederna två veckor tidigare.

Död i cancer av en man från Cooma Prison (44NSW) involverade en kommentar från rättsläkaren att den avlidne omedelbart borde ha setts av en läkare när hans tillstånd började försämras.

Allvarlig kritik framfördes under undersökningen av döden på en man som förts från Mobilong-fängelset till sjukhuset (20SA). Mannen hade klagat över bröstsmärtor i över en månad, men när han fördes till sjukhus behandlades han först för magbesvär. Han hostade upp blod efter en fotbollsmatch, men kom inte till sjukhus förrän fyra timmar efter att han meddelat fängelsetjänstemän via intercom. Rättsläkaren fann att den kumulativa effekten av ett antal faktorer bidrog till dödsfallet, vilket avslöjade förseningar och underlåtenhet att ge den avlidnes hälsa och välbefinnande den vård och omsorg som kan förväntas. På grund av undvikbar brist på information, förvirrad kommunikation, felaktig tolkning av instruktioner och avsaknad av rimlig expedition, fanns det en frånvaro av adekvat och snabb uppmärksamhet på rutinprocedurer som behoven hos en person med en accelererande försämring av hans hälsa krävde. Med hänsyn till ursäktliga förseningar fann rättsläkaren att den avlidne saknade ordentlig medicinsk vård i tre timmar.

Kvinnan som dog i Mulawa-fängelset (62NSW) var ett annat fall som involverade ett allvarligt misslyckande med att ge läkarvård till en fånge i nöd. Över tre dagar berättade fångar för fängelsetjänstemän att den avlidne led mer än bara drogabstinens, och det fanns vissa bevis för att den avlidne inte led av abstinens. Den avlidne var blek, åt inte, fick ett anfall och hade ramlat. Detta uppmärksammades sjuksköterskorna. Emellertid tog vårdpersonalen bara den avlidnes puls och lämnade den avlidne i en cell ensam. Senare samma dag fördes den avlidne till det medicinska annexet, men låstes in i annexet i tre timmar eller mer innan hon behandlades. Fångarna rapporterade också att den avlidne stönade hörbart under flera nätter före hennes död. Sjuksköterskor nekade att höra ljud från den avlidne. Fångarnas bevis bekräftades dock av en fängelsetjänsteman som befann sig i den intilliggande cellen och tog hand om en fånge som hade stulit metadon och överdoserat.

Fallet med kvinnan som dog i en polisbil utanför Prahrans polisstation (36VIC) innebar också ett brott mot denna rekommendation. Polisen visste att hon nyligen hade skrivit ut sig själv från sjukhuset, eftersom hon bar ett sjukhusband, men polisen tog henne till polisstationen. Hon var uppenbarligen störd. Polisen ansträngde sig för att kontakta rättsläkaren, men i första hand för mentalvårdsintyg snarare än behandling. Ändå hölls den avlidne utan uppsikt på stationen bak i polisbilen.

Döden av en man på Townsville Watch-house (5QLD) efter att han hade arresterats medan han var medvetslös fick rättsläkaren att rekommendera att medicinsk hjälp omedelbart sökes när personer som är kända för att vara vanliga drickare släpps in på vaktstugor.

Rekommendation 162 - Minsta användning av skjutvapen
Att regeringar noggrant överväger lagar och stående order som rör de omständigheter under vilka polis eller fängelsetjänstemän kan avfyra skjutvapen för att genomföra arresteringar eller för att förhindra rymningar eller på annat sätt. Alla officerare som använder skjutvapen bör utbildas i metoder för vapenförvaring som minimerar risken för oavsiktlig utsläpp.

Det har skett fyra dödliga polisskjutningar på aboriginer sedan maj 1989 (18NT, 49TAS, 54SA, 66VIC).25Tre av de fyra hade en historia av psykisk sjukdom (18NT, 54SA, 66VIC) och den fjärde var 16 år gammal. Tre av de fyra visade sig vara starkt berusade (49TAS, 54SA, 66VIC). Ingen hade skjutvapen: en hade en replikapistol (49TAS); två hade knivar (18NT, 54SA); och en hade en tomahawk (66VIC).

Rättsläkaren fann att skjutningarna var motiverade i självförsvar. Ändå pekade deras rekommendationer på behovet av förbättringar av polisens förfaranden, särskilt när det gäller att hantera psykiatriskt störda människor.

Rättsläkaren i den viktorianska skottlossningen noterade att polisens vapenutbildning endast fokuserade på "det kriminella elementet" och inte övervägde personer med psykiatriska funktionshinder (66VIC). Rekommendationerna inkluderade ett specialistteam för att hantera kriser som involverade psykiskt sjuka personer, ett register över psykiskt sjuka personer i databasen som används av polisens radiostödoperatörer och övervägande av paprikasprayer och andra alternativ till skjutvapen (även en rekommendation i 54SA). Den viktorianska rättsläkaren var nöjd med att några av dessa initiativ, inklusive utbildning i minimal användning av våld, hölls på plats.

Frågan om ett varningsskott togs upp i dödsfallen. I fallet med Northern Territory fann man att den traditionella aboriginalmannen inte skulle ha förstått innebörden av ett varningsskott, och i efterhand borde förhandlingsstrategier ha följts. I det södra australiensiska fallet fanns det inget varningsskott och rättsläkaren rekommenderade en översyn av denna policy. Det instiftades av Mitchell-kommittén 1974 vid en tidpunkt då operativ polis i allmänhet inte bar vapen och när paprikaspray och andra alternativ inte var tillgängliga. I det viktorianska fallet fann rättsläkaren något tveksamt att ett skott som avlossats i trädgården bakom den avlidne var ett varningsskott. Frågan uppstod inte i Tasmaniens död.

I inget av fallen rekommenderade rättsläkaren specifikt bättre träning i tekniker för att lugna och förhandla med störda människor, även om rättsläkaren kommenterade att förändringar efter den viktorianska skjutningen inkluderade denna träning (66VIC). Samtidigt som man erkänner de svårigheter som polisen möter, är mönstret av dödliga polisskjutningar av psykiskt sjuka personer extremt oroande. Antalet dödsskjutningar tyder på att polisutbildning bör lägga mycket större vikt vid medlings-/förhandlings-/ledningstekniker för att lugna snarare än uppflamma aggressiva situationer där så är möjligt. Skjutningen i Northern Territory involverade ett traditionellt samhälle på Elcho Island, och samhället ansåg att den avlidne borde ha lämnats ensam tills hans episod passerade (18NT). Förhandling gjordes inte och aboriginernas polisassistenter som kände den avlidne och talade hans aboriginska språk hölls i bakkanten av den grupp som sökte efter den avlidne.

Rekommendation 163 - Fasthållningsträning, fasthållningsutrustning för att vara en sista utväg
Att poliser och kriminalvårdare ska få regelbunden utbildning i fasthållningstekniker, inklusive tillämpning av fasthållningsutrustning. Kommissionen rekommenderar vidare att utbildningen av fängelse- och polistjänstemän i användningen av fasthållningstekniker bör kompletteras med utbildning som positivt motverkar användningen av fysiska fasthållningsmetoder utom under omständigheter där våldsanvändning är oundviklig. Fasthållningshjälpmedel bör endast användas som en sista utväg.

I fallet med den 18-årige unga mannen som dog i Brisbane Watch-house (53QLD) använde polisen handbojor även om den avlidne inte var vid fullt medvetande. Handbojorna togs inte bort på ungefär en halvtimme. Polisens utbildningsmaterial som lämnats in före utfrågningarna tyder på att poliser har fått instruktioner om det"varhelst och närhelst det är möjligt bör en fånge läggas i handfängsel med händerna bakom ryggen och handbojor får inte avlägsnas från en fånge annat än på en säker plats (vakthus, polisstation, fängelse etc)."Detta utbildningsmaterial hölls för att ursäkta polisen, men dess villkor representerar ett tydligt brott mot denna rekommendation, som Queenslands regering hävdade implementerades.

I fallet med mannen som dog i polisens arrest i Adelaide (29SA) satte polisen handfängsel på en man som hade två konstgjorda ben efter en 15 minuters kamp. Rättsläkaren kom med en rekommendation som implicit kritiserade utövandet av befogenheten att arrestera och handfängseln i proportion till anklagelsen om kränkande språkbruk, motstånd mot arrestering och angrepp på polis. Polisens uttalanden tydde på att tryck hade utövats på den avlidnes rygg medan han låg med ansiktet nedåt på marken och att han inte svarade och var pulslös kort efter att han blivit handfängsel.

Återhållningstekniker uppstod i fallet med en man som sköts av polisen i Adelaide (54SA). Vid ett tillfälle före skottlossningen tappade den döde sin kniv. Det hävdades vid förhören att nedsläppandet av kniven tydde på att den avlidne mycket väl kan ha lugnat ner sig, men en polis försökte greppa honom genom fönstret på en polisbil. Detta påstås ha uppflammat situationen. Försöket att tvångshäkta den avlidne fick lindrig kritik och utbildning i fasthållningsmetoder rekommenderades. I efterhand hade en lugn eftergiftspolitik varit lämpligare.

Det kanske mest alarmerande brottet mot denna rekommendation inträffade när polisen tillkallades av en oerfaren läkare för att ta bort en aborigin från akuten på Gippsland Base Hospital (8VIC). Den avlidnes medvetande var kraftigt nedsatt. Han hade fått ett epileptiskt anfall. Han hade orsakat störningar genom att agera irrationellt innan polisen kom, så han fick handfängsel medan han låg på golvet och knöt och knöt näven.

Rekommendation 164 - Inga avgifter ska tas ut för incidenter av självskada
Kommissionen har noterat att forskning har visat att fångar eller fångar som hade tillfogat självskada i ett betydande antal fall senare åtalades för ett brott som härrörde från händelsen. Kommissionen rekommenderar att stor försiktighet iakttas vid anklagelser som härrör från incidenter av försök till självskadegörelse och rekommenderar vidare att inga sådana åtal väcks överhuvudtaget, om självskada faktiskt är ett resultat av fångens eller fånges agerande (subjektet). till ett eventuellt undantag där det finns tydliga bevis för att skadan orsakades i syfte att uppnå en sekundär fördel).

Åtal väcktes för självskada i ett fall. Den avlidne i fallet med mannen som dog i Rockhampton Prison 1991 (14QLD) fick tre månaders fängelse tre dagar före sin död för att ha skadat statlig egendom i ett självmordsförsök. Han hade gripits för fylleri och vid en kontroll av hans poliscell upptäcktes knutna filtremsor. Longreach District Officer lämnade in en rapport till Rockhampton Correctional Center efter den här incidenten om att [den avlidne] var en potentiell självmordsrisk. Extraordinärt hänvisade lokalrätten ärendet till tingsrätten eftersom den ansåg brottet som grovt. En advokat från Townsville aboriginer hävdade att polisen vid vakthusen Townsville och Palm Island lade två anklagelser om skadegörelse mot självmordsbenägna aboriginer under en period på sju månader.26

Frågan uppstod nyligen i västra Australien. Tingsrättens chefsdomare utdömde tre månaders fängelse för brottslig skada på en 21-årig aboriginalfånge som satte eld på sin madrass och andades in en farlig mängd rök.27Strax innan han satte eld på sin cell hade han lidit av en kronisk migrän. När han ringde efter hjälp på porttelefonen fick han veta att han hade missat läkarparaden, så han skulle inte få medicin. Fängelsetjänstemannen kopplade bort porttelefonen. Han hade redan straffats med två månaders segregation.

Rekommendation 165 - Minimering av potentiella faror i celler
Kommissionen noterar att fängelser och polisstationer kan innehålla utrustning som är nödvändig för att tillhandahålla tjänster inom institutionen men som också kan, om den missbrukas, orsaka skada eller självskada för en fånge eller fånge. Kommissionen noterar att dödsfall i ett fall berodde på inandning av rök från en brandsläckare. Samtidigt som kommissionen inser svårigheterna med att eliminera alla sådana föremål som kan vara potentiellt farliga rekommenderar kommissionen att polisen och kriminalvårdsmyndigheterna noggrant granskar utrustning och faciliteter som tillhandahålls vid institutioner i syfte att eliminera och/eller minska risken för skada. På samma sätt bör åtgärder vidtas för att avskärma hängpunkter i polis- och fängelseceller.

Rekommendationen att hängpunkter tas bort är den viktigaste delen av denna rekommendation.

En rättsläkare påpekade i fallet med mannen som hängde sig själv med en tv-kabel i Pentridge Prison (47VIC) att screening av hängpunkter, och avlägsnande av medlen för självskada, inte borde tas till det yttersta. Denna iakttagelse är skarpsinnig. Men om en fånge har uppvisat beteende som indikerar att han är i riskzonen, bör intelligent borttagning av hängpunkter vara en del av de protokoll som krävs enligt rekommendationerna 127f(iii) och 152g(iii). Att ta bort hängpunkter bör dock inte innebära påtvingad inaktivitet i en cell som är helt karg och steril.

I extremfallet ska en fånge i segregation som är psykiskt sjuk, som nyligen har försökt begå självmord och som riskerar att begå självmord inte ha möjlighet att ta livet av sig i en isoleringscell. Tyvärr var dessa fakta i döden av en man som led av paranoid schizofreni i Townsville Prison 1992 (43QLD). Han placerades i en observationscell efter att ha tänt eld och barrikaderat sig i sin cell och sagt till fängelsetjänstemän att han hörde röster och ville träffa en läkare. En sjuksköterska satte honom på "strikt observation", och den besökande statliga läkaren rådde henne per telefon att bedöva fången varje natt. Stängerna gav dock en hängpunkt och ett gammalt madrassöverdrag revs lätt för att ge en ligatur. Förhållandena i cellen beskrevs som skrämmande.

Psykisk ohälsa förekom i fem av dödsfallen där hängpunkter inte hade tagits bort. Mannen som hängde sig i Port Augusta-fängelset (73SA) hade förflyttats från en mentalvårdsinstitution till fängelset tio dagar före sin död. Ett bälte, ett vanligt använt instrument för upphängning, lämnades kvar i den avlidnes ägo. Han hittades hängd i sin cell med bältet fäst i ett hål i nätet ovanför celldörren. Fängelsetjänstemän hörde inte ljudet när den avlidne hade slagit ett hål, stort nog att trä bältet igenom, genom stålnätdörren. Ljudet hördes av flera andra aboriginska fångar, och den avlidne berättade för en av dessa fångar dagen efter att han hade gjort hålet för att hänga sig. Tyvärr misslyckades fången att föra denna information vidare.

Döden i ett vuxenfängelse, Sir David Longlands Prison i Brisbane, av en ungdom med psykiska problem (34QLD) var ett annat fall där det fanns varningsskyltar och hängpunkter borde ha tagits bort. Ungefär en vecka innan han dog skar den avlidne båda hans handleder efter en oenighet med sin flickvän. Han återfördes till sin cell efter 24 timmars observation. Några dagar senare var han inlåst i sin cell i 48 timmar, under vilken tid han förstörde sin cell. En läkare skrev ut medicin för hans "akut störda" tillstånd. En dag senare flyttades han från enheten för ungdomar till det vanliga vuxenfängelset. Hans kropp hittades nästa dag hängande vid ett lakan som hängde upp från cellbaren i fönstret ovanför celldörren.

En fånge som led av schizofreni som dog på Arthur Gorrie Remand Center hade nyligen blivit institutionaliserad (59QLD). Uppgifter visade att han hade gjort självmordsförsök och hade varit föremål för en självmordsbevakning under en period av fängelse på kriminalvården sex månader tidigare. Sjuksköterskan läste inte hans akt när den blev tillgänglig. Den avlidne hittades hängande i sin cell vid ett lakan som var bundet till gallret på hans celldörr.

Vid Yatala Labour Prison i södra Australien gav VVS på taket av cellerna en uppenbar hängpunkt, och rekommendationer för täckning av rören efter dödsfall genom hängning följdes inte upp i tid för att förhindra en ytterligare aboriginernas död (60SA, 68SA), samt en icke-aboriginisk död. Rättsläkaren rekommenderade vid den första undersökningen att avdelningen för kriminalvård omedelbart omprövar sin policy att förlita sig på upptäckt av fångar i "risk" och påbörja en renovering av B-avdelningens celler för att minimera potentiella hängpunkter. När en 18-årig fånge senare hängde sig själv från de exponerade rören, meddelade fängelsetjänstemän att kostnaden och problemet med att göra cellerna ännu mer klaustrofobiska med ett undertak var grunden för deras beslut att inte följa den tidigare rekommendationen. Vid den andra förhören uppgav avdelningen att arbete pågick för att täcka rören i celler som används som nödboende för fångar i riskzonen. I fallet med döden av en man som dog i Borallon-fängelset i Brisbane 1994 (74QLD) rekommenderade rättsläkaren att förankringspunkter skulle täckas på något sätt för att förhindra kopplingar till dem. Rättsläkaren hade gett en liknande rekommendation i samband med ett dödsfall i arresten i Rockhampton 1988.

I fallet med mannen som dog i polisens låsning i Ceduna (1SA), trädde den avlidne sina skosnören genom en nätgrill som ironiskt nog hade installerats för att förhindra användning av stänger som hängpunkter. En kvinna som var en dömd fånge dog på Macquarie Fields polisstation (39NSW) i en cell med hängpunkter som inte var lämplig för att hålla fångar över natten.

Mannen som dog i Geraldton Regional Prison (33WA) hade nyligen lagts in på sjukhus för en överdos, en faktor som inte diskuterats i detalj av rättsläkaren. Detta borde ha uppmärksammat myndigheterna på behovet av att undvika att placera honom i en cell där han kunde använda cellens tvärstång för att hänga sig själv.

I fallet med mannen som dog på Bendigo polisstation (31VIC) trodde polisen inte att den avlidne var aborigin och tog inte bort hans skosnören. En annan aboriginalfånge i cellerna den natten fick sina skosnören borttagna. Den avlidne var berusad vid gripandet, vilket är en riskfaktor.

I Queensland fanns ett stort antal hängningar där fångar i riskzonen placerades i celler med hängpunkter. Två män som dog på varandra följande dagar i Rockhampton Correctional Center (13QLD, 14QLD) var båda ensamma i celler med hängpunkter trots att de visade beteende som visade att de var i riskzonen. I det första fallet knöts ena änden av en bit av ett ark runt hans hals med den andra änden fäst vid ett nätgaller på framsidan av cellen. I det andra dödsfallet hängde den avlidne, vars fil var märkt självmordsbenägen, upphängd i en bit vitt material fäst vid det nedre mittbländet på baksidan av cellen. Han hade också skurit sig i handlederna, vilket tydde på att han måste ha haft ett vasst föremål med sig i sin cell.

En 21 år gammal odömd fånge dog under liknande tragiska omständigheter (45QLD). Han hade flyttats från Brisbane Watch-house som en självmordsrisk samma dag som han arresterades och fick ospecificerad medicin vid mottagningen på Arthur Gorrie Remand Center eftersom han var en självmordsrisk. Han omklassificerades som inte i riskzonen två dagar senare, samma dag som självmordet. Det verkar som om han placerades i en cell av sig själv. Den avlidne hängde sig med fängelsestrumpor som han fick på eftermiddagen efter hans död.

En man som dog i Townsville-fängelset 1994 (64 Qld) hittades hängande från en ventilationsgrill vid en bit lakan som var knuten runt hans hals. En urbefolkningskvinna som utsetts till utredare visade att fängelsedokument visade att han var en fånge med hög självmordsrisk. Hon uttryckte också oro över segregationscellerna vid Townsville Correctional Centre och beskrev dem som smutsiga, snuskiga och med otillräckliga sanitära anläggningar.

Det är tydligt att uppenbara hängpunkter, som cellstänger och VVS, bör täckas på ett sätt som förhindrar självskada i celler. Likaså bör föremål som bälten och skosnören tas från personer som är i riskzonen. Men den uttömmande strävan att ta bort alla potentiella medel för självskada i en cell är en fruktlös övning. Själva blottheten och den totala bristen på bekvämlighet är lika sannolikt att provocera fram en önskan att försöka begå självmord. Förnuftiga försiktighetsåtgärder måste vidtas, men den djupare lärdomen är att minskningen av självskada och självmord i slutändan inte handlar om hårdvara, Det är en fråga om human och lyhörd behandling. En hög nivå av mänsklig interaktion och vaksamhet är avgörande för att minimera önskan och prestationsförmågan av självskada.

Svarta tavlaprojektet vid Murgon Watch-house är ett annat exempel på ett sätt att minska den förtryckande karaktären hos celler med borttagna hängpunkter.

Rekommendation 166 – Informationsutbyte mellan polis och kriminalvård
Denna mekanism bör införas för utbyte, mellan polis och kriminalvårdsmyndigheter, av information om vård av fångar.

Se diskussion under rekommendation 130 om protokoll för informationsutbyte om fysiska eller psykiska tillstånd hos personer i häkte. Det är lovvärt att polisen underrättade kriminalvårdsmyndigheterna om självmordsrisk i ett antal fall. I fallet med mannen som dog i Townsville-fängelset 1990 informerade den statliga läkaren som såg den avlidne medan han var i polisförvar polisen om hans depression, och hans akt var märkt självmordsbenägen.

19-åringens död i Arthur Gorrie Remand Center i Queensland (59QLD) involverade främst ett misslyckande att överföra information från den psykiatriska institutionen där den avlidne hade suttit fängslad. Uppgifterna om den avlidnes medicinering och tillstånd var dock kända av polisen, och denna information borde ha förmedlats till fängelsemyndigheterna.

Det fanns kontroverser om huruvida mannen som dog i Townsville Prison 1994 (64QLD) klassificerades av fängelset som risk för självmord. Fängelsemyndigheterna förnekade att de hade informerats av Gurrindal Cell Visitors Program att den avlidne hade hotat med självmord när de var på Townsville Watch-house. Enligt denna rekommendation borde polisen förmodligen ha haft kontakt med cellbesökarna och förmedlat denna information till fängelsemyndigheterna.

I fallet med mannen från Silverwater Prison som dog i hjärninflammation (7NSW), informerade den avlidnes mamma en polis om den avlidnes klagomål om öronvärk, vilket visade sig vara ett symptom på det dödliga tillståndet.

I fallet med 19-åringen som dog i Parklea Prison (67NSW) hade polisen fyllt i ett riskformulär som var markerat med självmord. Screeningformulär fylldes sedan i vid Parklea fängelse, men den avlidne klassificerades dåligt och korrekta förfaranden antogs inte. Formuläret använde ett system med "högriskpunkter". Rutan märkt "första gången i häkte" var inte förkryssad, på grund av att den avlidne hade vistats på ungdomsrättsanstalter. Det var första gången han satt i fängelse. Den avlidne hade försökt begå självmord som 13-åring och som 15-åring.

5. Fängelseerfarenhet

Coronial undersökningar av dödsfall i fängelser ger ibland information om allmänna frihetsberövande förhållanden. Fallen visar på en stor variation i förhållandena mellan fängelserna. I ett avseende finns det enhetlighet: vissa rekommendationer har inte implementerats i några fängelser. Tabell 8.5 visar att ett betydande antal överträdelser gällde delad vårdnad (R173), aboriginalvårdstjänstemän (R174), övergångsperiod för nya fångar (R175) och segregation (R181). Majoriteten av överträdelserna inträffade under den andra perioden (25 mars 1992 - 13 januari 1996). Detta återspeglar förmodligen den ökade omfattningen av koronialundersökningar. Överträdelserna sker i stater som har haft ett betydande antal dödsfall i fängelser. Fallprofilerna indikerar att fängelser i Queensland sjunker betydligt under standarden för andra fängelser.

Tabell 8.5 Fängelseerfarenhet

Klicka här för att se tabellen

Rekommendation 168 - Avstånd från familj
Att kriminalvården genomför placeringen och överföringen av aboriginalfångar enligt principen att, där det är möjligt, en aboriginalfånge ska placeras på en institution nära som möjligt hans eller hennes familjs vistelseort. Om en aboriginfånge ska överföras till en institution längre bort från sin familj bör fången ges rätt att överklaga beslutet.

Queensland och Western Australia hävdar att denna rekommendation genomförs fullt ut medan Victoria medger att rekommendationen inte har implementerats.

Avstånd från familj togs upp i tre fall i Queensland. När det gäller mannen som dog i Lotus Glen Prison (nära Cairns) (22QLD), var den avlidne 350 kilometer från sin familj på Palm Island (nära Townsville). Den avlidnes senaste besök från sin familj var fem månader före hans död. En tidning betalade för att den avlidnes mamma fick besök. Det är oklart varför den avlidne inte fängslades i en ungdomsanstalt eller Townsville fängelse. Det kan ha berott på att Townsville Prison inte kunde ta hand om en fånge med AIDS, med sektioner som beskrivs som olämpliga för mänskligt boende (se 43QLD). Rättsläkaren fann att den avlidnes isolering var en bidragande orsak till hans död.

I fallet med mannen som dog i Townsville Prison (43QLD) skulle den avlidne överföras från Lotus Glen Prison till Rockhampton Prison för att vara nära sin enda "blodsläkting". Emellertid hölls han i Townsville fängelse i transit från den 22 oktober 1992. I början av november anklagades den avlidne för misshandel och ställdes inför Townsville Local Court. Ärendet försenades sedan eftersom den avlidne inte var vettig för sin advokat. Efter sex veckor i Townsville fängelse hängde han sig själv. Rättsläkaren kritiserade kraftigt myndigheternas beslut att hålla den avlidne i Townsville fängelse i transit när syftet var att överföra honom till Rockhampton för att vara nära sin syster.

I ett annat fall kritiserade rättsläkaren fängelsemyndigheternas vägran att tillåta besök av den närmaste familjen till en fånge som flyttades från Brisbane Watch-house på grund av att han utgjorde en självmordsrisk (45QLD). Rekommendationen tar för given rätten till tillgång till fångar för den avlidnes närmaste familj. Vikten av att familjebesök hos häktade fångar anpassar sig till sitt fängelsestraff kan inte nog understrykas, särskilt när den häktade är självmordsbenägen. Det är perverst att neka en självmordsbenägen fånge kontakt med sin familj.

Rekommendation 169 - Ekonomiskt bistånd till familjen
Att när det visar sig vara omöjligt att placera en fånge i det fängelse som är närmast hans eller hennes familj bör sympatiskt övervägas att ge ekonomisk hjälp till familjen, att då och då besöka fången.

Denna rekommendation påstås ha implementerats i tre stater (Queensland, Victoria och Western Australia) och delvis implementerad i tre andra stater (New South Wales, South Australia och Tasmanien). Northern Territory stöder inte denna rekommendation.

Nödvändigheten av finansiering för familjer att besöka visas av fallet med mannen som dog i Lotus Glen (22QLD). (se diskussion under rekommendation 168.) En tidning betalade för det enda besöket av den avlidnes mor. Rättsläkaren fann att den avlidnes isolering var en bidragande orsak till hans död och rekommenderade att finansiering och transport skulle finnas tillgängligt för familjebesök och att familjer skulle få hjälp med dessa arrangemang av aboriginernas stödgrupper.

Att regeringen i Northern Territory inte ens stöder denna rekommendation är alarmerande. I ett nyligen fall vägrade fängelsetjänstemän en begäran om extra telefonsamtal, som skulle betalas av familjens omvända avgift, av en aborigin från New South Wales som var häktad i Northern Territory. Han fick höra att fängelsepolicyn tillät ett telefonsamtal per månad som inte får ta mer än fem minuter. Framställningar från olika organisationer på hans vägnar, inklusive detta kontor, avslogs. Stängningen av Gunn Point-fängelset i norr och byggandet av ett nytt fängelse i Alice Springs kommer att leda till att Top End-fångar, som inte kan hållas kvar i Berrimah-fängelset, kommer att vara över 1 500 kilometer från sina familjer. Detta kommer att skapa en oöverstiglig barriär för många familjer.

Rekommendation 170 - Faciliteter för besökare
Att alla kriminalvårdsanstalter ska ha tillräckliga faciliteter för att genomföra besök av vänner och familj. Sådana anläggningar bör göra det möjligt för fångar att njuta av besök i relativ avskildhet och bör tillhandahålla anläggningar för barn som möjliggör relativt normal familjeinteraktion. Kriminalvårdares ingripande i genomförandet av sådana besök bör vara minimal, även om dessa besök bör omfattas av lämpliga säkerhetsarrangemang.

Fyra jurisdiktioner kräver implementering av denna rekommendation (Victoria, Queensland, Western Australia och Northern Territory). De återstående jurisdiktionerna kräver delimplementering.

Det mest omänskliga brottet mot denna rekommendation gällde inte anläggningar för besök, utan fängelseregler som satte oförsvarliga gränser för tillgången till en självmordsbenägen fånge. En begäran från den närmaste familjen att besöka mannen som dog i Arthur Gorrie Remand Center 1993 (45QLD) nekades. Den avlidne hade flyttats från vakthuset i Brisbane dagen då han greps på grund av att han var en självmordsrisk. Fängelsereglerna tillät endast helgbesök.

Rekommendation 171 - Särskilda familjetillfällen
Att kriminalvården ger erkännande till aboriginalfångarnas särskilda släktskap och familjeförpliktelser som sträcker sig bortom den närmaste familjen och tar välvilligt hänsyn till förfrågningar om tillstånd att delta i begravningsgudstjänster och begravningar och andra tillfällen av mycket speciell familjebetydelse.

Alla jurisdiktioner kräver implementering av denna rekommendation. Det fanns inga uppgifter från ärendeprofilerna om närvaro vid begravningar eller mycket speciella familjetillfällen. New South Wales Department of Corrective Services ska dock berömmas för sitt stöd för att fångar att närvara vid begravningar av familjemedlemmar.

Rekommendation 172 - Besök från juridiska tjänster
Att aboriginalfångar ska ha rätt att få regelbundna besök från representanter för aboriginska organisationer, inklusive aboriginernas juridiska tjänster

Alla jurisdiktioner kräver implementering av denna jurisdiktion. Besök från ALS togs endast upp i ett fall. I fallet med mannen som dog på Arthur Gorrie Remand Center (59QLD) uppgav den avlidnes mor att ALS-fältofficeraren inte hade återkommit till henne angående hjälp till hennes son. Queensland ALS uppgav tidigare i år att resurserna var otillräckliga. Bristen på finansiering för aboriginernas juridiska tjänster diskuteras utförligt i kapitel 12. Inom rimliga begränsningar av finansieringen är det axiomatiskt att alla ALS prioriterar närvaro där en person i häkte anses vara särskilt utsatt.

Många av fallen tyder på att denna uppgift fullgörs av dödsfall i vårdnadskommittéer. Detta är en välkommen utveckling, men samordning med juridiska tjänster kommer fortfarande att vara nödvändig när juridiska frågor om fångars välfärd och hälsa uppstår.

Rekommendation 173 - Mänsklig miljö
Att initiativ som är inriktade på att ge en mer human miljö genom att införa delat boende för samhällsliv och andra medel ska stödjas och drivas i enlighet med erfarenhet och säkerhetskrav.

Alla jurisdiktioner krävde fullständig implementering av denna rekommendation förutom Western Australia och South Australia som hävdar delvis implementering.

I många fall var den avlidne inte inhyst i delade celler. Detta var ibland resultatet av den avlidnes begäran (se 27NSW och 51NSW). Det var allmänt oklart om delat cellboende fanns tillgängligt. Se till exempel fall som involverar självmord i:

• Queensland (13QLD, 14QLD, 22QLD, 34QLD, 43QLD, 59QLD och 74QLD);

• South Australia (60SA, 68SA och 84SA); och

• Västra Australien (33WA).

I fallen med en 17-årig ungdom vid Sir David Longlands fängelse (34QLD) och en 22-årig man vid Yatala Labour Prison (82SA) hade den avlidne båda cellkamrater.

Rekommendationen angavs som bruten i fyra fall. I fallet med mannen som dog i Lithgow-fängelset (26NSW) kritiserade rättsläkaren fängelset för att inte ha två-ut-celler. Fängelset hade bara kompisceller: två celler förenade av en dörr.

Det var tydligt att celler inte kunde beskrivas som humana i fallet med den unge som dog i Maitland Prison (6NSW) och två dödsfall i Townsville Prison (43QLD, 64QLD). I det tidigare dödsfallet kritiserade rättsläkaren fängelset för att ha placerat den avlidne i en cell utan ljusströmbrytare eller summer. I de senare dödsfallen beskrevs fängelset av aboriginska organisationer och människorättskommissionen som olämpligt för mänskligt boende.

Rekommendation 174 - Aboriginal Welfare Officers
Att alla kriminalvårdsmyndigheter anställer aboriginalvårdstjänstemän för att bistå aboriginalfångar, inte bara med avseende på eventuella problem som de kan uppleva inom anstalten utan även i fråga om välfärdsärenden som sträcker sig utanför anstalten, och att en sådan tjänsteman befinner sig vid eller besöker ofta varje institution med en betydande aboriginbefolkning.

Kriminalvården i New South Wales och Victoria hävdar att denna rekommendation implementeras fullt ut och andra stater och territorier hävdar delvis implementering. Men väldigt få fängelser har aboriginalvårdstjänstemän.

I New South Wales har rättsläkare kritiserat Corrective Services för att de inte har anställt aboriginalvårdstjänstemän (67NSW, 72NSW). Rättsläkaren fann att en aboriginsk välfärdstjänsteman kunde ha hjälpt den avlidne med att få borgen och anpassa sig till fängelselivet.

New South Wales regerings ståndpunkt 1994 var att det fanns sju utsedda positioner.28Ministern för kriminalvården i början av 1996, som svar på koronala rekommendationer i fallet vid Parklea Prison (67NSW), uppgav att det finns sju tjänster men att de ännu inte hade annonserats ut.

Befattningarna i New South Wales skapades i själva verket inför Royal Commission. De fylldes dock sällan, och när de fylldes fylldes de ofta av icke-aboriginer. Regeringen hävdade att rekommendationen hade genomförts 1992. 1993 noterade den att positionen att uteslutande tjäna aboriginska fångar vid Long Bay Prison hade tagits bort. 1994 års svar avslöjade att det fortfarande inte fanns någon i Long Bay-positionen, eftersom "sökande saknade erfarenhet." Ändå fick en aboriginsk sökande till en position vid Aboriginal Resource Centre, med solida referenser och en rekommendation från en intervjupanel, sitt utnämning inlagt veto eftersom han hade ett brottsregister. Underlåtenheten att annonsera tjänsterna som Aboriginal Welfare Officer är förkastligt i ljuset av den fortsatta vilseledande upprepningen av det faktum att det fanns sju utsedda Aboriginal Welfare Officer 'tjänster', i motsats till gjorda utnämningar, och att dessa ofta inte tillsattes eller inte tillsattes av Aboriginerna.

Det indikeras ofta att det inte finns lämpligt kvalificerade personer tillgängliga. Om så är fallet bör fängelser se över sina kriterier. Brist på formell kvalifikation bör inte vara ett hinder för anställning. Kungliga kommissionen anger i rekommendation 238:

Vid utnämningen av utbildare bör företräde ges till aboriginer med en bevisad erfarenhet av att kunna relatera till och påverka unga människor även om sådana kandidater kanske inte har akademiska kvalifikationer.

Dessutom bör ett kriminalregister inte vara ett automatiskt hinder för anställning.2 Som fallet med en 24-årig man som dog i Long Bay Prison (63NSW) avslöjade, fyllde en aboriginsk sopare (fånge) rollen som aboriginal Welfare Officer, särskilt när det gäller att ta hand om nya interner. En avlönad, kvalificerad anställd bör fylla denna roll. New South Wales Department of Corrective Services vägrade att anställa en sökande som rekommenderas för anställning i Aboriginal Resource Unit på grund av hans kriminella historia.

Frånvaron av aboriginska välfärdstjänstemän är uppenbar i fall i andra jurisdiktioner. Det verkar som att det inte fanns någon aboriginal välfärdstjänsteman i Rockhampton fängelse 1990 när en 21-årig man och en 24-årig man hängde sig på varandra följande kvällar (13QLD, 14QLD). Queensland Corrective Services Commissions interna rapport om dödsfallet i Townsville Prison 1992 (43QLD) avslöjade att det inte fanns någon aboriginal välfärdstjänsteman i fängelset. När det gäller den 21-årige mannen som dog på Arthur Gorrie Remand Center (45QLD) rekommenderade rättsläkaren att aboriginalrådgivare skulle vara tillgängliga som en del av riskbedömningsteamet.

I fallet med den 30-årige mannen som dog i Canning Vale Prison (56WA) hävdade ALS att fängelset skulle införa aboriginalvårdstjänstemän för att hjälpa fångar att möjliggöra kontakt med familjen och kulturellt lämplig vård.

Efter döden av en annan aboriginers häktningsfånge i april 1996 (96WA) meddelade regeringen att den skulle införa aboriginska kamratstödsofficerare i västra australiensiska fängelser. Det har funnits en aboriginal peer Support Officer i Geraldton fängelse under en tid.

I fallet med en 22-åring som dog i Yatala Labour Prison den 17 mars 1994 (60SA) noterades inte den avlidnes aboriginalitet av fängelsemyndigheterna utan var känd av andra aboriginska fångar. Den avlidne begick senare självmord. Rättsläkaren noterade att internerna inte litade på de få socialarbetare som fanns tillgängliga. Om en aboriginsk välfärdstjänsteman anställdes vid fängelset kan vissa av dessa problem ha avvärjts.

En aboriginsk välfärdstjänsteman anställdes vid fängelset strax efter dödsfallet. Tyvärr försatte den inofficiella tystnadsregeln polisen i en olycklig position när nästa dödsfall inträffade den 27 januari 1995. Tjänstemannen hade fått viss information om den avlidnes självmordstankar, men lämnade den inte vidare till myndigheterna. Naturligtvis kan onödigt förtryckande förhållanden i säkra celler, som påtvingad inaktivitet och tristess, vidmakthålla denna tystnadskod. Om så är fallet, och en aboriginalvårdstjänsteman känner att en självmordsbenägen fånges nöd bara kommer att öka till följd av placering i en säker cell, kan tjänstemannen känna sig tvungen att inte anmäla. Se diskussionen under rekommendation 152f om tystnadskoden.

Anställningen av aboriginska välfärdstjänstemän är avgörande för att möjliggöra ett korrekt genomförande av många av rekommendationerna, särskilt de som rör mental hälsa och välfärd. Aboriginals välfärdstjänstemän är avgörande under den första fängelseperioden och bör vara intimt involverade i nya interner under övergångsperioden som diskuteras nedan i rekommendation 175. Det är betydelsefullt att de fall som diskuteras ovan alla inträffade under den andra av de två perioder som behandlas i denna rapport. , 25 mars 1992 - 13 januari 1996.

Rekommendation 175 - Övergångsperiod
Att hänsyn tas till principen som ingår i inlagan från Western Australian Prison Officers' Union att det finns en kort övergångsperiod i en frihetsberövande miljö för fångar innan de går in i fängelserutinen.

Övergången till fängelseliv är svår. Australiensisk och utländsk forskning har visat att fångar är extremt sårbara för självskador och självmord i de inledande stadierna av sin fängelse.29Åren 1993-4 var andelen dödsfall bland häktade fångar (urbefolkning och främmande) mer än tre och en halv gånger så stor som andelen i fångbefolkningen.30Mannens död i Canning Vale Remand Center i april 1996 var det sjunde dödsfallet för en häktningsfånge i västra Australien på 18 månader.

Den kungliga kommissionen tolkade inlagan från Western Australian Prison Officer's Union som att den tillåter internerade och nyligen dömda fångar att hållas i fängelseceller. De skulle ha tillgång till telefoner för att prata med sin familj för att lindra känslomässiga trauman och göra arrangemang för sina barn och andra saker. Detta skulle också underlätta ansökningar om borgen. En övergångsperiod är särskilt kritisk för interner som är benägna att uppträda självdestruktivt.

Denna rekommendation har tolkats olika av delstatsregeringarna. Genomföranderapporter avser introduktionsprogram där fångarna är bekanta med fängelset. Alla jurisdiktioner kräver full implementering utom South Australia och Northern Territory. Trots denna tolkning och implementeringspåståenden indikerar rapporterna faktiskt att introduktionsprogram finns i väldigt få fängelser. En del nämns ett program i New South Wales vid John Moroney-fängelset, men regeringens svar blandar faktiskt ihop ett introduktionsprogram med screeningbedömning.31Det är uppmuntrande att ett program för häktningsövergång testas vid Adelaide Remand Center "där nya fångar lättas in i fängelsesystemet."32Trots tabloidtidningsberättelser är fängelse en brutal miljö.

Ett antal av dessa dödsfall indikerar att en övergångsperiod, i samband med anställningen av aboriginalvårdstjänstemän (rekommendation 174) kan ha förhindrat döden för fångar som inte klarade av livet i fängelse (se 72NSW och 45QLD). En övergångsperiod kunde också ha hjälpt den avlidne att få borgen i fallet med den 19-årige mannen som dog i Parklea Prison (67NSW). Den avlidne hade beviljats ​​borgen men hade svårt att kommunicera ordentligt med sin familj för att få pengarna. Om det hade funnits en mer flexibel vårdnadsmiljö kan detta ha varit möjligt.

Rekommendation 176 - Klagomålshandläggare
Detta övervägande bör tas till inrättandet av en klagomålstjänsteman för varje fängelse inom en stat eller ett territorium vars funktion är:

a. Att närvara i fängelset med regelbundna (kanske veckovisa) mellanrum eller på särskild begäran i syfte att ta emot klagomål från en fånge rörande något internt på institutionen; vilket klagomål ska inges personligen av den klagande;

b. Att vidta sådana åtgärder som tjänstemannen anser lämpliga under omständigheterna;

c. Att kräva att någon person gör förfrågningar och rapporterar till tjänstemannen;

d. För att försöka lösa klagomålet;

e. För att (om möjligt) komma fram till innehållet i klagomålet och att rekommendera vilka åtgärder om några som bör vidtas till följd av klagomålet; och

f. Att rapportera till klaganden, fängelsets överordnade och den tillsättande ministern (se nedan) villkoren för klagomålet; de åtgärder som vidtagits och de resultat som gjorts.

g. Denna person bör utses av, vara ansvarig för och rapportera till ombudsmannen, justitieministern eller justitieministern. Klagomål som kan tas emot av denna person bör omfatta, utan att på något sätt begränsa omfattningen av klagomål, ett klagomål från en tidigare klagande om att han eller hon lidit någon nackdel till följd av ett sådant tidigare klagomål.

Alla jurisdiktioner kräver fullständig implementering utom South Australia som gör anspråk på delvis implementering.

Fallet med mannen som dog i Canning Vale-fängelset 1991 illustrerar behovet av ett oberoende klagomålssystem i fängelserna och ett som tar emot klagomål från sjukvården (23WA). Den avlidne dog av en hjärtattack efter att ha klagat över bröstsmärtor, under en period av veckor, till många vittnen som vittnade vid förhöret. Rättsläkaren fann att den avlidne inte hade informerat fängelseläkaren om sitt klagomål, trots bevis från andra fångar som befann sig i väntrummet med den avlidne, att han hade klagat till dem. Han hade verkligen ingen tilltro till kriminalvården. Den avlidne var i färd med att försöka organisera ett besök av en läkare oberoende av kriminalvården när han dog. Om en fängelsemedicinsk anställd anser att ett allvarligt tillstånd inte är allvarligt, finns det ingen alternativ källa till medicinsk hjälp som en nödställd intern kan vända sig till. En adekvat tillgänglig klagomålsmekanism enligt modellen i denna rekommendation är en nödvändig lösning på detta problem. Ett sådant system skulle ha varit ovärderligt under omständigheterna då en kvinna dog 1994 i Mulawa-fängelset (62NSW).

Den kungliga kommissionen fann att klagomål från aboriginer om fängelseliv är relativt sällsynta, vilket beror på en känsla av maktlöshet och en kulturell ovilja att klaga till icke-aboriginska myndigheter. Den kungliga kommissionen noterade i sin rekommendation att aboriginernas besöksprogram har otillräcklig input i administrativa förfaranden. Detta dämpar deras effektivitet när det gäller att öka ansvarighet och problemidentifiering i fängelser och kriminalvårdstjänster. Med tanke på läskunnighetsnivåer bland interner bör klagomålssystem vara så informella och tillgängliga som möjligt, men samtidigt lyhörda och noggrant dokumenterade. Fångar ska kunna kontakta aboriginernas fängelsebesökare per telefon snarare än att behöva vänta på besök i fall som detta. (Se även rekommendation 179)

Rekommendation 177 – Rasism och tvärkulturell utbildning
Att lämpliga screeningprocedurer bör implementeras för att säkerställa att potentiella officerare som kommer att ha kontakt med aboriginer i sina uppgifter inte rekryteras eller behållas av polisen och fängelseavdelningarna samtidigt som de har rasistiska åsikter som inte kan elimineras genom utbildning eller omskolningsprogram. Dessutom bör kriminalvårdsmyndigheterna se till att alla kriminalvårdare får tvärkulturell utbildning och en förståelse för aboriginernas-icke-aboriginernas relationer i det förflutna och nuet. Om möjligt bör den aspekten av utbildningen utföras av aboriginer (inklusive aboriginer före detta fångar). Sådan utbildning bör syfta till att förbättra kriminalvårdarnas färdigheter i tvärkulturell kommunikation med och relatera till aboriginska fångar.

Alla jurisdiktioner gör anspråk på delimplementering utom Victoria och Northern Territory som hävdar fullständig implementering. För tvärkulturell hälsoträning se rekommendationerna 154 och 155. Det fanns ingen information om rasism från tjänstemän och icke-hälsoövergripande utbildning som presenterades av fallprofilerna.

Rekommendation 178 - Anställning av aboriginpersonal
Att kriminalvården anstränger sig för att rekrytera aboriginpersonal inte bara som kriminalvårdare utan till alla anställningsklassificeringar inom kriminalvården.

Alla jurisdiktioner kräver partiell implementering, förutom New South Wales och Northern Territory som hävdar fullständig implementering.

Rättsläkare Abernathy kritiserade dock både New South Wales Corrective Services och Police Services för att de misslyckats med att anställa aboriginer (63NSW). NSW Department hävdade att det gick vidare till ett mål på 2 % aboriginernas sysselsättning. Uppföljning avslöjade att de flesta av dem som registrerats som aboriginer aldrig hade hävdat att de var aboriginer, och en mer exakt siffra var 0,4 %.33

I New South Wales har uniformerad personal nyligen placerats i Corrective Services Aboriginal Resources Unit, vilket avskräckt fångar från att delta. En fängelsetjänsteman som fångar hävdar har en historia av allvarligt misshandlande av fångar förklarade sig nyligen aborigin och utsågs till en position inom aboriginernas resursenhet, även om han uppenbarligen inte accepteras som aborigin av aboriginerna, och hans arbete där har upprörts av fångar. I åtminstone ett fall nekades en aborigin som framgångsrikt genomförde en intervjuprocess anställning på grund av sin kriminella historia. Se även rekommendation 174.

Rekommendation 179 - Klagomål
Att förfaranden genom vilka en fånge inställer sig inför en tjänsteman i syfte att göra en begäran, eller i syfte att ta upp något ärende som på lämpligt sätt kan tas upp av fången inför den tjänstemannen, bör göras så enkla som möjligt och att nödvändiga arrangemang bör vidtas så snabbt som möjligt under rådande omständigheter.

Alla jurisdiktioner kräver implementering av denna rekommendation. Två fall väckte problem med klagomål. Den avlidne överfördes från Lotus Glen-fängelset till Rockhampton-fängelset för att vara närmare sin syster i fallet med den 27-årige mannen som dog i Townsville Prison (43QLD). Han hölls i transit i Townsville Prison. Den avlidne klagade till fängelserådgivaren över den försenade förflyttningen och bad även om färger så att han kunde fortsätta sitt traditionella målning.34Varken klagomålet eller begäran åtgärdades. Rättsläkaren fann att denna "förlängda mellanlandning var katalysatorn som visade sig vara för mycket" och ledde till att den avlidne begick självmord. Om ett ordentligt klagomålssystem hade varit i drift kan den avlidne ha förts snabbt till Rockhampton som ursprungligen var tänkt.

Det andra fallet var kvinnan som dog i Mulewa-fängelset 1994 (62NSW). Rättsläkaren fann att hennes uppenbara behov av läkarvård ignorerades av medicinsk personal. Hon fick bara behandling när andra fångar inte följde fängelsereglerna i protest mot hennes behandling.

Rekommendation 180 - Fängelsebrott
Att när en fånge anklagas för ett brott som kommer att behandlas av en besökande justitieråd, bör justitierådet vara en domare. Ett åtal som innebär möjlighet att påverka fängelsetiden bör alltid hanteras på detta sätt. Alla anklagelser om brott mot den allmänna lagen bör prövas i allmänna domstolar.

Western Australia och South Australia hävdar bara en del av genomförandet eftersom de fortsätter att använda Justices of Peace för att höra anklagelser om brott av fångar. (Se diskussion om rekommendation 98 i kapitel 7.)

I fallen med den 24-årige mannen som dog i Rockhampton Prison (14QLD) och den 27-årige mannen som dog i Townsville Prison (43QLD) åtalades den avlidne för fängelsebrott (förstörelse av fängelseegendom och misshandel). I båda fallen prövades brottet av en domare vid den lokala domstolen. I de förstnämnda fallen togs ärendet upp till tingsrätten. Den 21-årige mannen som dog i Rockhampton Prison den 1 april 1990 (13QLD) hade begått 20 sammanfattningsbrott mot fängelselagen men det finns ingen information om kvalifikationerna för den justitieråd han framträdde tidigare.

Rekommendation 181 - Segregation
Att kriminalvården bör inse att det är oönskat i högsta grad att en aboriginfånge placeras i segregation eller isolerad internering. Under alla omständigheter bör kriminalvårdsmyndigheterna tillhandahålla vissa minimistandarder för segregation inklusive frisk luft, belysning, daglig motion, adekvata kläder och uppvärmning, adekvat mat, vatten och sanitet samt viss tillgång till besökare.

Alla jurisdiktioner gör anspråk på fullständig implementering utom Queensland, som bara gör anspråk på delvis implementering.

Fem fall gällde aboriginska fångar som var isolerade eller segregerade från andra fångar. När det gäller den 17-åriga ungdomen som dog i Lotus Glen Prison (22QLD) hade den avlidne AIDS-viruset och placerades följaktligen i isolering. Förhållandena för isoleringen var tillräckliga och uppfyllde ovanstående rekommendation.35Det är dock tveksamt om isolering var lämplig. Medan fängelsetjänstemän informerade rättsläkaren att andra fångar inte skulle vara benägna att dela en cell med den avlidne, rapporterade en besökare till fängelset att fångarna talade annat. Rättsläkaren fann att isoleringen var en bidragande orsak till den avlidnes död.

I fallet med den 17-åriga ungdomen som dog i Sir David Longlands fängelse (34QLD) var det 48 timmars låsning i fängelset på grund av överföringen av högsäkerhetsfångar kort innan den avlidnes självmord. Den avlidne begärde att bli utsläppt och förstörde efter avslag innehållet i cellen. Även om en allmän låsning kan ha varit nödvändig, borde arrangemang för fångar att blanda sig med andra, särskilt om de redan visar självmordstendenser, ha vidtagits.

En intern rapport om fallet med den 27-årige mannen som dog i Townsville Prison (43QLD) fann att den avlidne sattes i en interneringsenhet efter ett argument med en fängelsetjänsteman, vilket strider mot lagen om korrigerande tjänster (Qld) .

En aboriginsk utredare i fallet med den 35-årige mannen som dog i Townsville Prison (64QLD) beskrev segregationscellerna som smutsiga, snuskiga och med otillräckliga sanitära anläggningar.

En 17-årig ungdom som dog i Yatala-fängelset den 27 januari 1995 (68SA) placerades i en maximal säkerhetscell i ett vuxenfängelse. För en ungdom med ett kort straff (nio månader) kan isolering av denna karaktär inte motiveras.

Kungliga kommissionens diskussion om behovet av mänsklig interaktion och yttre stimuli för fängelser diskuteras i rekommendation 152g(iv), som avser protokoll för de som riskerar att skada sig själv. Risken för självmord ökar när fångar isoleras och segregeras. Självskadeprotokoll bör antas för dem som befinner sig så.

Aboriginal Death in Custody Watch Committee hävdar att i de flesta fängelser utgör aboriginalfångar en mycket högre andel fångar i segregationsceller än vad deras andel i fängelset skulle antyda att de borde. Det erkändes i fängelsebestämmelserna redan på 1860-talet i New South Wales att aboriginska fångar har svårt att hantera segregation.36Som ett resultat av detta befriades aboriginska fångar i Berrima fängelse 1862 från en förordning som kräver att alla fångar avtjänar perioder på fem år eller mer från en obligatorisk inledande period av segregation.37Historien om bristande förbättring av kulturell medvetenhet har varit lång.

Rekommendation 182 - Human och artig interaktion
Dessa instruktioner bör kräva att kriminalvårdare alltid ska interagera med fångar på ett sätt som är både humant och artigt. Kriminalvårdsmyndigheter bör betrakta det som ett allvarligt brott mot disciplin för en tjänsteman att tala med en fånge på ett avsiktligt sårande eller provocerande sätt.

Alla regeringar hävdar implementering av denna rekommendation. Minst tre fall väcker frågor om mindre än artigt och humant bemötande av fängelsetjänstemän. I fallet med den 30-årige mannen som dog i Yatala Labour Prison (9SA) den 4 november 1989 accepterade rättsläkaren inte bevis i inlagan från de närmaste anhöriga som påstod verbala övergrepp och kränkande av den avlidne av vissa fängelsetjänstemän. Bevisningen erkändes inte på grund av att den inte var direkt relaterad till dödsfallet. Denna bevisning överlämnades därför inte till den berörda myndigheten.

Omständigheterna i fallet med kvinnan som dog i Mulawa-fängelset 1994 innebar också ett brott mot denna rekommendation för human interaktion (62NSW). Personalen ignorerade den avlidnes hörbara stönande över två dagar innan läkarvård söktes.

I fallet med den 21-årige mannen som dog i Rockhampton Prison den 1 april 1990 (13QLD) hade den avlidne förhörts av en fängelsetjänsteman angående något som överlämnats till honom av en medfånge. Fängelsetjänstemannen följde efter den avlidne in i gymnastiksalen där ett hetsigt utbyte inträffade. Rättsläkaren fann att den avlidne gick fram till polisen och slog honom. Den avlidne hölls sedan fast av fängelsetjänstemän och sattes i segregation. Psykologen hade tidigare gjort uppfattningen att den avlidne var "överkänslig och skulle reagera på våldsincidenter". Tyvärr kommunicerades inte denna information till fängelsetjänstemän, vilket kunde ha påverkat hur fängelsetjänstemannen interagerade med den avlidne.

Rekommendation 183 - Aboriginal Support Groups
Att kriminalvårdsmyndigheter bör göra ett formellt åtagande att tillåta aboriginska fångar att etablera och underhålla aboriginska stödgrupper inom institutionen. Sådana stödgrupper för aboriginska fångar bör tillåtas hålla regelbundna möten på institutioner, ha kontakt med aboriginernas serviceorganisationer utanför institutionen och bör få en blygsam mängd administrativt bistånd för framställning av gruppmaterial och -tjänster. Kriminalvårdsmyndigheter bör förhandla med sådana grupper om tillhandahållande av utbildnings- och kulturtjänster till aboriginska fångar och positivt överväga det formella erkännandet av sådana organ som kan representera aboriginernas fångars intressen och åsikter.

Fallen gav lite information om aboriginernas stödgrupper. När det gäller den 17-åriga ungdomen som dog i Lotus Glen-fängelset den 12 januari 1991 (22QLD) rekommenderade rättsläkaren att aboriginska stödgrupper inrättades för att bistå med att upprätthålla nära familjerelationer, inklusive finansiering och transport.

I New South Wales erkänns aboriginals kommitté för dödsfall i förvar formellt i fängelserna. En aktiv stödgrupp, Sansbury Association, verkar vid Yatala Labour Prison i södra Australien (se 60SA).

Rekommendation 184 - Arbete och utbildning
Att kriminalvårdens myndigheter säkerställer att alla aboriginalfångar på alla institutioner har möjlighet att utföra meningsfullt arbete och att genomföra utbildningskurser i självutveckling, kompetensförvärv, yrkesutbildning inklusive utbildning i aboriginernas historia och kultur. När så är lämpligt bör särskild hänsyn tas till lämpliga undervisningsmetoder och inlärningsformer för aboriginska fångar.

I fallet med den 24-årige mannen som dog i Long Bay Remand Center (63NSW) uttryckte rättsläkaren oro över att det inte fanns något häktningsprogram. Han fann att ett sådant program var nödvändigt eftersom de häktade var odömda, oroliga och ofta unga.

Rättsläkaren i fallet med en 22-årig man som dog i Yatala Labour Prison (60NSW) fann att en bidragande faktor till den avlidnes självförvållade död var bristen på utbildnings-, yrkes- och arbetsträningsprogram som var ett resultat av personalnedskärningar ryggar. På liknande sätt har ALRM i fallet med mannen som dog i Port Augusta Prison (73SA) ifrågasatt bristen på arbete eller studier tillgängliga för fångar i fängelset. ALRM antydde att detta kan ha varit en bidragande orsak till den avlidnes självmord.

Rekommendation 185 - Utbildningsstrategi
Att Institutionen för utbildning, sysselsättning och utbildning ansvarar för utvecklingen av en övergripande nationell strategi utformad för att förbättra möjligheterna till utbildning för de häktade. Detta bör göras i samarbete med statliga kriminalvårdsmyndigheter, leverantörer av vuxenutbildning (inklusive i synnerhet oberoende aboriginkontrollerade leverantörer) och statliga departement för sysselsättning och utbildning. Syftet med strategin bör vara att utvidga målen för aboriginalutbildningspolitiken och aboriginernas sysselsättningsutvecklingspolitik till aboriginalfångar, och att utveckla lämpliga mekanismer för att tillhandahålla utbildning och träningsprogram till fångar.

Det fanns ingen information om utbildningsstrategier som presenterades av fallprofilerna.

Rekommendation 186 - Ersättning för arbete
Att fångar, inklusive aboriginalfångar, ska få ersättning för utfört arbete. För att uppmuntra aboriginska fångar att övervinna utbildningsnackdelar, som de flesta aboriginer lider av för närvarande, bör aboriginska fångar som följer utbildning eller utbildning under de timmar då andra fångar är involverade i avlönat arbete få samma ersättningsnivå. (Denna rekommendation är inte avsedd att gälla studier som genomförs utanför fångars normala arbetstid).

Det fanns inga uppgifter om ersättning för arbete som presenterades av ärendeprofilerna.

6. Mot bättre hälsa

Den kungliga kommissionen gav 26 rekommendationer angående aboriginer och hälsosystemet. Även om denna studie handlar om det straffrättsliga systemet, handlade ett antal fall om behandling av avlidna av hälsosystemet. Eftersom sjukhus ibland används av vårdnadshavare är det viktigt att notera överträdelser av ett antal rekommendationer i fyra av fallen (28NSW; 37NSW; 8VIC; och 36VIC).

Tabell 8.6 visar att överträdelserna gällde rekommendationer riktade mot tvärkulturell medvetenhet. De upptäcktes i allmänhet inte av rättsläkare och förekom mest under den första perioden. De fyra fallen inträffade i New South Wales och Victoria. Stats- och territoriumsregeringar hävdade i allmänhet endast delvis implementering av dessa rekommendationer (se del C bilaga).

Tabell 8.6 Icke-vårdnadshavare

Rekommendation 247 - Utbildning
Att mer och/eller bättre utbildning tillhandahålls inom en rad områden med beaktande av följande:

1. Många icke-aboriginal sjukvårdspersonal på alla nivåer är dåligt informerade om aboriginer, deras kulturella skillnader, deras specifika omständigheter och deras historia i det australiensiska samhället. Chefer för hälso- och sjukvårdstjänster bör vara medvetna om detta och inrätta särskilda utbildningsprogram för att avhjälpa denna brist, inklusive genom förtjänst och fortbildning av läkare, sjuksköterskor och andra hälsoprocessioner, särskilt i områden där aboriginerna är koncentrerade;
2. Rotationen av personal genom landssjukhus innebär att många professionell personal är dåligt förberedda på att tillhandahålla lämplig hälsovård till aboriginerna. Personal på sådana rotationer bör få särskild utbildning för sina placeringar på landsbygden, och resurser för att göra detta möjligt bör rutinmässigt tillhandahållas som en del av driftsbudgeten för de relevanta anläggningarna.
3. Den primära hälsovårdens inställning till hälsoutveckling är mycket lämplig inom aboriginernas hälsoområde, men vårdpersonal är inte välutbildad inom detta område. För- och fortbildning av läkare, sjuksköterskor och annan hälso- och sjukvårdspersonal bör ge sådan personal en fast förståelse för och engagemang för primärvården. Detta bör vara en speciell del av utbildningen av personal som är intresserad av att arbeta på orter där aboriginerna är koncentrerade;
4. Hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar i områden där aboriginerna är koncentrerade bör få specifik orienteringsutbildning som täcker både de sociokulturella aspekterna av aboriginska samhällen som de sannolikt kommer att tjäna och de typer av medicinska och hälsotillstånd som sannolikt kommer att uppstå på en viss ort. Sådana orienteringsprogram måste kompletteras med lämplig utbildning på arbetsplatsen.
5. Effektiv kommunikation mellan icke-aboriginal sjukvårdspersonal och patienter inom vanliga tjänster är avgörande för framgångsrik hantering av patienternas hälsoproblem. Icke-aboriginpersonal får specialutbildning för att göra dem känsliga för de kommunikationshinder som mest sannolikt kommer att störa den optimala relationen mellan vårdpersonal och patient; och
6. Ursprungsbefolkningen kommer ofta till vanliga hälsovårdsinrättningar med ovanliga hälsotillstånd och ovanliga presentationer av vanliga tillstånd såväl som akuta, livshotande tillstånd. Utbildningen av hälso- och sjukvårdspersonal måste göra det möjligt för dem att framgångsrikt hantera dessa tillstånd.

I fallet med mannen som dog på Gippsland Base Hospital (8VIC) fördes den avlidne först till sjukhuset med ambulans efter att ha drabbats av ett epileptiskt anfall. När han undersöktes av Resident Medical Officer (RMO) blev han ganska aggressiv och började därefter bete sig på ett irrationellt och osammanhängande sätt. Rättsläkaren fann att den oerfarna RMO reagerade på den avlidne som "en aggressiv, flyktig, berusad aborigin". Även sjuksköterskan bildade sig en liknande uppfattning. Polis tillkallades. Vid ankomsten bildade de en liknande uppfattning om den avlidne och tog honom från sjukhuset. De avslog RMO:s begäran om att de skulle hjälpa till med hans undersökning eftersom det rådde brist på personal på polisstationen. Rättsläkaren fann att läkarens och sjuksköterskans slutsats var överraskande eftersom den avlidne hade anlänt i ambulans efter att ha drabbats av ett epileptiskt anfall. Detta fall kan tas för att visa behovet av utbildning av medicinsk personal och vårdpersonal i missuppfattningar och stereotyper som är förknippade med aboriginer och berusning.

När det gäller en man som dog på Prince Henry Hospital (fd Long Bay Prison) (37NSW) hade den avlidne hjärtsjukdom. Han hade besökt Walgett Hospital den 14 februari 1992 och klagade över "smärta i tarmen" och behandlades för angina. Medan rättsläkaren fann att deras handlingar var berättigade, visade sig en mer utförlig undersökning av sjukhuspersonalen vara på sin plats, särskilt med tanke på aboriginernas benägenhet för hjärtsjukdomar och att magsmärtor ofta rapporteras som symtom. (Se till exempel dödsfallen i Broken Hill Prison (71NSW) och Mobilong Prison (20SA)).

Rekommendation 252 - Olycksfallsförfaranden
Att sjukhus som regelbundet besöks av aboriginer bör se över befintliga procedurer för skadade, i samråd med Aboriginal Health and Medical Services, för att minska sannolikheten för att aboriginska patienter får ineffektiv diagnos och behandling. Användbarheten av standardprotokoll i sådana situationer bör undersökas i granskningarna.

I tre dödsfall feldiagnostiserades aboriginalpatienter av sjukhus. Två av dödsfallen (37NSW, 8VIC) diskuteras under rekommendation 247. I fallet med kvinnan som dog i en polisbil i Prahran (36VIC) hade den avlidne tagit en överdos av teofyllintabletter. Läkaren på Albert Hospital uppgav att hon luktade rusdrycker men bevis på berusning hittades inte i obduktionsrapporterna. Sjukhuset släppte därefter den avlidne på hennes egen begäran och mot deras inrådan.

Rekommendation 253 - Design och metoder på sjukhus
Att den fysiska utformningen av och metoderna för att driva vårdinrättningar anpassas till de tilltänkta patienternas behov. Särskilt där hög koncentration av aboriginer finns, bör deras speciella behov i dessa avseenden beaktas. Det är mycket önskvärt att aboriginerna engagerar sig i processerna för att designa sådana anläggningar.

I fallet med mannen som dog på Prince Henry Hospital (fd Long Bay Prison) den 12 juni 1991 (26NSW) fanns det ingen nödlarmknapp i fängelseannexet på sjukhuset. Denna förbiseende bidrog inte till den avlidnes död eftersom stödpersonal snabbt kunde komma fram. Likväl föreslog rättsläkaren att en nödknapp skulle installeras.

Fallet med mannen som dog på Prince Henry Hospital (fd Long Bay Prison) den 5 mars 1992 (37NSW) (se kort saklig översikt under rekommendation 247) visar tydligt på nödvändigheten av större personalmedvetenhet om förekomsten av hjärtsjukdomar bland aboriginer .

Rekommendation 255 - Negativa stereotyper
Att innehavet av negativa stereotyper av både aboriginer och personer med alkoholproblem åtgärdas genom effektivt urval och övervakning av personal, tillsammans med förtjänst och fortbildning, för att minska okunskapen, och genom tydliga instruktioner genom att anställa myndigheter att sådan stereotypisering av aboriginer och de med alkoholproblem kommer inte att tolereras inom sjukvården.

I de två viktorianska fallen (8VIC, 36VIC) antog läkare att den avlidne var påverkad av alkohol. I fallet på Gippsland Hospital (8VIC) hade den avlidne precis fått ett epileptiskt anfall. I fallet på Albert Hospital (36VIC) hade den avlidne tagit en överdos av teofyllintabletter, men läkaren uppgav att hon luktade rusdrycker. Bevis för detta hittades inte i obduktionsrapporterna.

Rekommendation 263 - Bristande efterlevnad av medicinsk rådgivning
Att där det finns en hög nivå av bristande efterlevnad av en rad aboriginalpatienter med råd som tillhandahålls dem av hälso- och sjukvårdspersonal, bör hälso- och sjukvårdspersonalen undersöka sina arbetssätt i syfte att kontrollera om dessa stilar kan förbättras.

Dödsfallet på Prince Henry Hospital (37NSW) väcker problem med bristande efterlevnad av medicinsk rådgivning. Den avlidne hade först besökt Walgett Hospital den 8 februari 1992 och misslyckades därefter med att besöka läkaren nästa dag enligt anvisningar från sjuksköterskan. Den avlidne besökte sedan sjukhuset igen den 16 februari 1992 och klagade över en "smärta i tarmen". Han fick rådet att träffa Aboriginal Medical Service men misslyckades med det. Ärendet tar upp frågan om bristande efterlevnad av råd. Arbetssättet för den inblandade vårdpersonalen är svår att bedöma på materialet.

SLUTANMÄRKNING

1.Sunday Times, 10 mars 1996, på s.3.

2. Se till exempel: New South Wales Corrections Health Service,Första årsredovisningens. 27-9; och coronial undersökning av döden i Parklea Prison den 13 december 1994 (67NSW).

3. Det väcker också frågor om resurser som är tillgängliga för kriminalvården. Se avsnitt 6.3.

4. Se kapitel 12.2

5. Fallen är 39NSW, 42NSW, 50NT, 96NT, 3QLD, 5QLD, 21QLD, 25QLD, 32QLD, 38QLD, 53QLD, 1SA, 29SA, 8VIC, 31VIC, 38VIC, 5WA.

6. 50NT, 96NT. I det förra fallet har den avlidnes familj inte hittats och i det senare fallet har utredningen inte inletts.

7. Det finns ingen information om påverkan av alkohol eller droger i fallen av 1SA och 96NT. I fallet med kvinnan som dog på Macquarie Fields (39NSW) drog den avlidne tillbaka från droger.

8. Se även dödsfallet vid Kempsey Police Station (A3NSW).

9. Fallet med Northern Territory angavs inte som ett brott eller rekommendation 137, utredningen har inte inkluderats.

10. Aboriginals juridiska tjänst,Striving for Justice Vol 3: Rapport om den västra australiensiska regeringens implementering av rekommendationerna från Royal Commission in aboriginal Deaths in Custody1996, sid. 116

11. Steene, M., 'Watchhouse 'Not Sad Prisoner Was Suicidal'',Townsville Bulletin, 7 juli 1994, s.1.

12. Australian Institute of Criminology,Deaths in Custody Australia No 8: Australian Deaths in Custody and Custody-related Police Operations, 1993-94,februari 1995, sid 13; McDonald, D. och D. Biles "Metodologiska frågor vid beräkning av överrepresentation och riskexponering i frihetsberövande" iDödsfall i förvar Australien, 1980-89: Forskningsdokument från kriminologienheten vid den kungliga kommissionen om aboriginals dödsfall i förvarInstitute of Criminology, Canberra, 1992, s.444 (och forskningsartiklar 7, 10 och 11 i den volymen).

13. Kunglig kommission för aboriginals dödsfall i förvar,Rapport om utredning om Misel Waiganas dödsid 12-17, 28-35, 40-50.

14. Korrespondens mellan människorättskommissionär Sidoti och överkonstapel Craig Fraser, Property and Facilities Branch, Queensland Police Service, 24 januari 1996.

15. Representanthusets ständiga kommitté för aboriginernas och Torres Strait Islanders frågor,Rättvisa under granskning: Rapport från utredningen av regeringarnas genomförande av rekommendationerna från den kungliga kommissionen om aboriginal dödsfall i fängelse, november 1994, s. 223 ('Rättvisa under granskning').

16. 68SA, 73SA, 77SA, 78SA, 82S och 84SA.

17.Justice Under Scrutiny, op. cit.,s.223.

18. Se Curry, R 'Du skulle inte stoppa din hund i dem',Inramad, nr 31, våren 1996, s.3 om säkra celler i fängelser i New South Wales.

19.Nationell rapport,Volym 3, s. 275-6.

20. Se, Curry,på. cit.,om förhållandena i säkra celler i New South Wales.

21. Korrespondens från Wayne Chivell, södra Australian State Coroner, daterad 24 september 1996.

22. Detta trots återspeglingen av Royal Commissions rekommendation i 5.68 i Standard Guidelines for Corrections in Australia som godkändes av Corrective Services Ministers i maj 1994.

23. Narkotika- och alkoholarbetaren noterade detta faktum i formuläret. Det var dock ingen fråga om att hantera denna situation och inga förfaranden att följa.

24.Nationell rapportVol. 3, sid. 272.

25. Se rekommendation 60 för en ytterligare diskussion av dessa fall.

26. Kennedy, FStaten ber om rapport om snaraavgifterAustralian, 22 juli 1992, s 5.

27.R v-knapp(Ej rapporterad, District Court of WA, Hammond CJDC, 3 maj 1996).

28. New South Wales regering,Implementering av regeringens svar på rekommendationerna från den kungliga kommissionen för aboriginals dödsfall i fängelse: New South Wales regeringsrapport,Vol. 1, 1993/94 sid 62-63('NSW Implementation Report 1993/94').

29. Australian Institute of CriminologyDödsfall i förvar Australien nr 8: australiensiska dödsfall i förvar och förvarsrelaterade polisoperationer, 1993-94februari 1995 sid 13; McDonald och Biles "Metodologiska frågor vid beräkning av överrepresentation och riskexponering i frihetsberövande" iDödsfall i förvar Australien, 1980-89: Forskningsdokument från kriminologienheten vid den kungliga kommissionen om aboriginals dödsfall i förvarInstitute of Criminology, Canberra, 1992, s.444 (och forskningsartiklar 7, 10 och 11 i den volymen).

30.Ibid.

31.NSW implementeringsrapport1993/94,på. cit.s. 63-64.

32. South Australian ALRM & AJACOberoende kunglig kommission för övervakning av aboriginals dödsfall i förvar,Januari 1995 - juni 1996, s 78.

33. Sykes, Dr R,Rapportera till New South Wales Department of Corrective Services om aboriginal rekrytering och karriärförbättring, mars 1995.

34. Den avlidne var en utomordentligt begåvad konstnär. En av hans målningar visas på omslaget av 1996Queensland översiktskommittérapport.

35. När det gäller den 35-årige mannen som dog i Townsville Prison (64QLD) var den avlidne isolerad på begäran på grund av arten av de brott för vilka han var häktad. Fängelsechefen rapporterade att han avlidne hade tillgång till biblioteket och att han regelbundet besöktes av ATSIC-råd, vakter och professionell personal.

36. Rev James S Hassall,I Gamla AustralienRS Hughes & Co Elizabeth St, Brisbane 1902.

37.Ibids 106.

tillbaka till toppen